Laporan Pendahuluan Diare

Laporan Pendahuluan Diare

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Diare adalah buang air besar ( BAB ) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya ( normal 100 – 200 cc/ jam tinja ). Dengan tinja terbentuk cair atau setengah padat, disertai dengan frekuensi yang meningkat.

Diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali sehari. Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam/ hari. ( WHO: 1980 ). Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi 1 kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer dan cair ( Suriadi, 2001: 83 )

Dari ketiga pendapat diatas maka dapat disimpulkan bahwa diare merupakan penyakit pada sistem gastrointestinal yang ditandai dengan BAB cair lebih dari tiga kali atau lebih yang bercampur lendir dan darah atau hanya lendir.

2. Anatomi Fisiologi Sistem Pencernaan

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.

Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.

Berdasarkan prosesnya, pencernaan makanan dapat dibedakan menjadi :

a. Proses Mekanis yaitu pengunyahan gigi dengan dibantu
lidah serta peremasan yang terjadi di lambung, yang termasuk proses mekanis adalah ingesti mastikasi dan deglutisi.

b. Proses kimiawi, yaitu pelarutan dan pemecahan makanan oleh enzim-enzim pencernaan dengan mengubah makanan yang ber-
molekul besar menjadi molekul yang berukuran kecil. Makanan mengalami proses pencernaan sejak makanan berada
di dalam mulut hingga proses pengeluaran sisa-sisa makanan hasil
pencernaan, yang termasuk pada proses kimiawi adalah digesti, absorbsi dan defekasi.

Gambar Sistem Pencernaan

3. Patofosiologi
Masukan makanan/ minuman yang terkontaminasi
Infeksi Mukosa Usus
Makanan/ zat tidak dapat diserap
Menimbulkan rangsangan tertentu yaitu: menimbulkan mekanisme tubuh untuk mngeluarkan toksin. Menimbulkan mekanisme tubuh untuk mengeluarkan toksin
Tekanan Osmotik dalam rongga usus meninggi
Peningkatan gerak usus (peristaltik)
Terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus
Berkurangnya usus menyerap makanan

DIARE
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
Resiko kekurangan cairan dan elektrolit
Pemenuhan Kebutuhan nutrisi < kebutuhan

4. Etiologi

Diare dapat disebabkan oleh faktor infeksi, malabsorpsi (gangguan penyerapan zat gizi ), makanan dan faktor pisikologis.

1. Faktor Infeksi

a. Infeksi Enternal

Infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi internal ini meliputi:

1) Infeksi Bakteri: Vibrio, E.coli, salmonella, shigela, campylobacter , yersinia, aeromonas.

2) Infeksi Virus : enterovirus ( cirus ECHO, coxsackie, poliomyelitis), adeno virus, rotavirus, astrovirus.

3) Infeksi Parasit : cacing ( ascaris, gtrichuris, oxyuris, strongyloidies ); protozoa (entamoeba hystolictica, giardia lamblia, trichomonas haminis ); jamur (candida albacans )

b. Infeksi parenteral

Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti Otitis Media Akut (OMA), tonsilitis/ tonsilofaringitis, bronkopneumonia, encepphatilis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.

2. Faktor Malabsorpsi, terdiri dari :

a. Malabsorpsi karbohidrat : Disakarida ( intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa ) monosakarida ( intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering (intoleransi laktosa ).

b. Malabsorpsi Lemak

c. Malabsorpsi Protein

3. Faktor Makanan :Makanan basi,beracun, alergi terhadap makanan .

4. Faktor Psikologis :Rasa takut dan cemas ( jarang tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar ). ( Ngastiyah ,2005 : 226 )



5. Gambaran Klinis

Mula-mula klien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare, tinja cair, mungkin disertai lendir dan darah, warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercanpur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyak asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak diabsorbpsi oleh usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan kesimbangan asam basa dan elektrolit. Gejala dehidrasi mulai tampak yaitu berat badan turun, turgor berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung ( pada bayi ), selaput lendir dan mulut serta kulit tampak kering ( Ngastiyah, 2005: 225 )

6. Komplikasi dan Dampak Penyakit Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia

1) Komplikasi

a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

b. Renjatan hivopolemik.

c. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah,bradikardia, perubahan elektrokardiogram )

d. Hipoglikemia

e. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisit enzim laktase

f. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik .

g. Malnutrisi energi protein, ( akibat muntah dan diare jika lama atau kronik )

h. Aktifitas terganggu .

Penderita dengan dehidrasi akan terjadi kelemahan otot. Kelemahan juga dapat disebebkan oleh pemasukan nutrisi yang kurang sehingga metabolisme untuk pemenuhan energi dalam tubuh berkurang. ( Ngastiyah,2005:225 )

2) Dampak

d. Cairan dan Elektrolit

Akibat dari makanan atau zat lain yang tidak dapat di serap akan menyebabkan tekanan osmotik dan rongga usus meningkat sehingga akan tejadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus yang berlebihan.

e. Nutrisi

Anak yang menderita diare dan muntah cenderung kehilangan nutrisi yang disebabkan karena kurangnya nafsu makan yang disertai mual dan muntah.

f. Gangguan Eliminasi

Pada penderita diare terjadi peningkatan frekuensi BAB dengan konsistensi cair. Peningkatan peristaltik usus yang berlebihan akan memperkecil penyerapan.

g. Integritas Kulit

Dengan sering BAB cair dan susunan feces yang asam akan mempermudah timbulnya iritasi.

h. Istirahat tidur



Dapat disebabkan karena adanya perubahan peningkatan frekuensi BAB dan biasanya disebabkan karena pearsaan tidak enak diperut. Pada anak faktor hospitalisasi juga dapat menjadi penyebab terjadi gangguan istirahat tidur karena adanya suasana asing dan baru.

i. Rasa Aman

Kecemasan penyakit diare yang diderita dapat menyebabkan rasa kecemasan pada orang tua yang kurang pengetahuan akan penyakit yang diderita oleh anak. ( Taucher, 1998 : 48 )

7. Penatalaksanaan

a. Pengobatan Diare Dehidrasi Ringan Sampai Sedang

Apabila diare berlangsung lebih dari 4 kali sehari dan volume setiap kali buang air besar cukup banyak ( 25-100 kali ml/kgBB/hari ) atau setiap jam lebih dari 2 kali maka penderita mungkin akan jatuh ke dalam dehidrasi sedang bahkan dehidrasi berat, bila tidak diberi minum cukup banyak, apalagi bila dipuasakan atau semua makanan minumannya dihentikan. Bila penderita sudah jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan dan sedang maka harus segera diberi cairan rehidrasi oral lengkap (oralit).

Penanganan untuk menggolongkan penderita termasuk dehidrasi berat sedang atau ringan adalah apabila terdapat 2 atau lebih gejala dalam golongan tersebut dengan catatan selalu memikirkan resiko yang lebih tinggi ( misal : terdapat 2 gejala dehidrasi berat dan 5 gejala dehidrasi sedang, maka penderita tersebut dimasukan dalam golongan dehidrasi berat).

Bila berat badan anak sebelumnya telah diketahui jumlah CRO yang harus diberikan ialah sebanyak 100 ml/ kgBB dan harus habis dalam 3 jam. Bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi. Sebaliknya bila dengan jumlah di atas kelopak mata menjadi bengkak, pemberian cairan CRO harus dihentikan sementara dan berilah air putih atau air tawar. Bila oedema kelopak mata sudah hilang CRO dapat diberikan lagi. Bila penderita muntah, tunggu 10 menit dan kemudian berikan lagi sedikit demi sedikit tetapi sering ( frequent small drinking )

Selain CRO (oralit), ASI dan makanan sehari-hari yang tidak merangsang harus tetap diberikan. Setelah 3 jam kemudian diadakan evaluasi mengenai keadaan penderita apakah keadaan membaik, tetap atau memburuk. Bila membaik dapat diberikan cairan rumat ( maintenance) sebagai berikut : untuk bayi di bawah 1 tahun diberikan oralit sebanyak 100 ml (1/2 gelas ) setiap kali BAB, anak balita 200 ml (1 gelas), diatas 5 tahun 400 ml ( 2 gelas ) dan diatas 12 tahun serta orang dewasa 600 ml (3 gelas) setiap kali BAB, sedangkan makanan dan minuman sehari-hari harus tetap diberikan. Setelah sembuh dari diare harus diberikan makanan ekstra satu kali sehari selama 1 minggu untuk mengejar ketinggalan pertumbuhannya. (Markum, 1996 :450).

b. Pengobatan diare berat

Bila diare begitu hebat dan disertai muntah, dalam waktu pendek penderita dapat jatuh kedalam dehidrasi berat. Dalam keadaan ini pengobatan yang terbaik adalah dengan pemberian cairan parental. Tetapi hal ini hanya dapat dikerjakan di rumah sakit atau puskesmas. Sebelum penderita dibawa ke puskesmas atau rumah sakit, dapat diberikan cairan rehidrasi oral ad libitum atau 200ml/kgBB.

Tujuan dari pengobatan cairan ini adalah untuk mencegah penderita menjadi bertambah berat atau jatuh kedalam keadan shock. Pengobatan yang terbaik adalah dengan rehidrasi parenteral. ( Markum, 1996: 451 )

8. Pencegahan

Diare mudah dicegah antara lain dengan cara:

a.Mencuci tangan pakai sabun dengan benar pada lima waktu penting:

1) sebelum makan,

2) setelah buang air besar,

3) sebelum memegang bayi,

4) setelah menceboki anak dan

5) sebelum menyiapkan makanan;

b. Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan cara merebus, pemanasan dengan sinar matahari atau proses klorinasi;

c. Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga (lalat, kecoa, kutu, lipas, dan lain-lain);

d. Membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya menggunakan jamban dengan tangki septik.



B. Pendekatan Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien, keluarga, orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan konstribusi perawat dalam mengurangi atau mengatasi masalah-masalah klien.

Perawat berusaha keras mengatasi masalah-masalah kesehatan melalui penerapan lima tahap proses keperawatan itu, pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan ( Allen, 1998 : 21 )

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan. ( Nursalam, 2001 : 7 )

a. Identitas

1) Identitas Klien : Jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, dan nomor Register.

2) Identitas Penanggung Jawab : Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, status, pekerjaan, pendidikan, agama, dan hubungan dengn klien.

b. Riwayat Penyakit

1) Keluhan Utama : Pada umumnya klien mengeluh BAB sering dengan konsistensi cair disertai dengan demam.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada umumnya klien akan dibawa ke rumah sakit dengan keluhan BAB sering, lemah, dan demam, kadang disertai nyeri perut, dan klien gelisah.

3) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit dahulu mungkin ada hubugannya dengan penyakit sekarang, sehingga perlu dikaji:

a) Mempunyai riwayat infeksi saluran pencernaan atau klien mempunyai faktor-faktor pendukung.

b) Lingkungan sekitar klien : keadaan rumah dan lingkungan serta kebiasaan keluarga dalam pengkajian makanan

4) Riwayat Penyakit keluarga : perlu di kaji apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama,perlu diketahui dengan akurat untuk memperoleh gambaran sosial,budaya,dan kesehatan keluarga lain,usia daan kesehatan atau

5) usia dan penyebab kematian, dari orang tua, saudara kandung, pasangan hidup dan anak-anak.

6) Riwayat kehamilan dan persalinan

a) Prenatal : kondisi ibu saat hamil, tempat pemeriksaan, beberapa kali memeriksa kehamilannya, imunisasi yang di dapat selama hamil dan juga ibu hamil yang mempunyai penyakit saluran pencernaan cenderung menularkan penyakitnya terhadap janin yang di kandungnya.

b) Intranatal : umur kehamilan, jenis persalinan,yang menolong persalinan.

c) Post natal : anak langsung menangis atau tidak, lemah, ada kelainan atau tidak, langsung menete atau PASI.

7) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a) Pertumbuhan : Anak dengan penyakit sistem pencernaan pada umumya akan mengalami keterlambatan pertumbuhan, sulit untuk bertambah berat badan, bahkan sampai terjadi penurunan berat badan dikarenakan absorbsi yang tidak adekuat.

b) Perkembangan : Anak dengan gangguan sistem pencernaan biasanya memiliki latar belakang tampak cemas sehingga aktivitas menjadi intoleransi serta perkembangan anak mengalami keterbatasan.

8) Riwayat Nutrisi

Anak dengan infeksi saluran pencernaan akan mengalami gangguan dalam pemenuhan nutrisi yaitu tidak adekuatnya pemasukan nutrisi. Dengan demikian kebutuhan tubuh akan zat-zat gizi menjadi tidak terpenuhi sehingga rentan terhadap penyakit. Pada masa ini pertumbuhan anak lambat sehingga kebutuhan nutrisi dan kalori menurun.

9) Riwayat Imunisasi

Pada usia 0 – 1 bualn imunisasi sudah lengkap, yaitu imunisasi yang diberikan terdiri dari : BCG 1x mulai 0 -11 bulan, DPT 3x mulai bayi umur 2 – 11 bulan dengan tenggang waktu 4 minngu, vaksin campak 1x pada bayi berumur 8 bulan.



c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Pada penderita stadium lanjut biasanya terjadi penurunan kesadaran dan apabila terjadi syok hipovolemik bisa terjadi kematian.

2) Keadaan Integumen

Turgor kulit pada klien biasanya menurun, terdapat iritasi pada daerah anus.

3) Sitem Pernafasan

Terjadi perubahan pada frekuensi pernafasan karena bila terjadi sesak nafas yang akan menambah berat kepada klien.

4) Sistem Kardiovaskuler

Pada bayi tekanan darah normal adalah 75/ 60 mmHg, denyut nadi 120 – 140x/ menit, sedangkan pada anak 95/ 65 mmHg, denyut nadi 80 – 130x/ menit.

5) Abdomen

Pasien dikaji tentang penurunan fungsi saluran pencernaan seperti bising usus yang cepat, adanya mual dan anorexia, sel membran mukosa kering, perubahan pada berat badan, perubahan pola makan, perubahan dalam kebiasaan BAB.

6) Sistem Reproduksi

Genitalia : pada umumnya tidak terjadi perubahan.

7) Sistem Muskuloskeletal

Sistem muskuloskeletal terjadi adanya perubahan dalam aktivitas kelemahan fisik.



d. Aktivitas Sehari-hari

1) Makan dan Minum

Pada anak dengan peradangan saluran pencernaan sering disertai dengan penurunan berat badan, tidak nafsu makan dan harus diberi makan yang lembek.

2) Istirahat Tidur

Pada anak yang mengalami gangguan sistem pencernaan akan mengalami gangguan melaksanakan istirahat tidur karena adanya kontraksi usus yang sering menyebabkan sakit perut dan gangguan dari BAB yang sering.

3) Eliminasi

Pada anak dengan gangguan sistem pencernaan akan terjadi perubahan pada sistem eliminasi karena adanya peradangan pada saluran pencernaan.

4) Psikologis

Klien dengan usia anak mungkin dihadapkan pada timbulnya kecemasan dari perubahan tingkah laku.



2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab perawat. ( Allen, 1998 : 67 )

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul berkaitan dengan diare adalah :

a. Kekurangan volume cairan

b. Gangguan pola eliminasi BAB

c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan

d. Resiko tinggi gangguan integritas kulit

e. Gangguan rasa aman cemas

f. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur

3. Perencanaan

Keperawatan, penetapan sasaran ( goal ) dan tujuan ( objektif ), penetapan kriteria dan merumuskan intervensi keperawatan. ( Gaffar, 1997 : 63 )

a. Diagnosa Keperawatan I

Tujuan :Mempertahankan/menunjukan keseimbangan cairan.

Dengan kriteria :

1) Keluaran urine adekuat

2) Tanda-tanda vital stabil

3) Membran mukosa lembab

4) Turgor kulit baik



No

Intervensi

rasionalisasi


1.

Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukuran keluaran urine dengan akurat

Pasien tidak mengkonsumsi cairan sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan untuk masukan kalori yang berdampak pada keseimbangan elektrolit


2.

Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah

Membantu pasien untuk menghentikan muntah agar cairan yang keluar tidak berlebihan


3.

Identifikasi rencana untuk meningkatkan/ mempertahankan keseimbangan cairan optimal misal : jadwal masukan cairan

Melibatkan pasien dalam rencana untuk memperbaiki kesempatan untuk berhasil

b. Diagnosa Keperawatan II

Tujuan : konsistensi dan frekuensi BAB normal

Dengan kriteria :

1) Peristaltik usus normal

2) Konsistensi feces normal

3) Berat badan bertambah

No

Intervensi

rasionalisasi


1.

Observasi dan catat frekuensi defekasi setiap hari

Dengan mengobservasi dan mencatat frekuensi defekasi dapat membantu membedakan penyakit individu dan mengakaji beratnya episode


2.

berikan asupan cairan peroral secara bertahap

Dapat meningkatkan istirahat usus dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan/ cairan dan dapat mencegah kram abdomen dan diare berulang


3.

Berikan therapy antibiotik

Therapy antibiotik dapat menghambat perkembangan bakteri




c. Diagnosa Keperawatan III

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Dengan kriteria :

1) Berat badan kembali normal

2) Turgor kulit baik

3) Klien tidak lemah


No

Intervensi

rasionalisasi


1.

Sajikan makanan yang menarik/ bervariasi dan sesuai dengan diet

Dapat menarik perhatian klien untuk mau makan


2.

Anjurkan agar klien diberi makan sedikit-sedikit tapi sering, dan diberikan makanan tambahan seperti biskuit

Mengurangi dilatasi gaster agar tidak menyebabkan pemberian makanan terlalu cepat yang akan meningkatka peristaltik usus.


3.

Pemberian obat anti muntah yaitu ondansetron

Dapat mengurangi rasa mual dan muntah




d. Diagnosa Keperawatan IV

Tujuan : Istirahat tidur terpenuhi

Dengan kriteria :

1) Tidur malam 7 – 8 jam

2) Kualitas tidur nyanyak

3) Sklera dan konjungtiva normal


No

Intervensi

rasionalisasi


1.

Anjurkan kepada keluarga klien, untuk menciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi jumlah pengunjung

Dapat mengurangi kebisingan sehingga tisur klien tidak terganggu


2.

Atur posisi klien senyaman mungkin

Dapat memberikan kenyamanan untuk klien beristirahat




4. Implementasi

Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. ( Nursalam, 2001 : 63 )

Tujuan implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penulisan kesehatan dan memfasilitasi koping. ( Nursalam, 2001 : 63 )

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. ( Nursalam, 2001 : 71 )

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. ( Nursalam, 2001 : 71 )

ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS

ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS

Defenisi

            Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

Patofisiologi

            Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.

            Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik ke kranial maupun ke saraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.

Etiologi

            Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.

Meningitis Bakteri

            Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

Meningitis Virus

            Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

Pencegahan

            Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis posisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang.

Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.

Pengkajian Pasien dengan meningitis

Riwayat penyakit dan pengobatan

            Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau fraktur tulang tengkorak, dll.

Manifestasi Klinik

·  Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku.

·  Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.

·  Sakit kepala

·  Sakit-sakit pada otot-otot

·  Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien

·  Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI

·  Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot.

·  Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis.

·  Nausea

·  Vomiting

·  Demam

·  Takikardia

·  Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia

·  Pasien merasa takut dan cemas.

Pemeriksaan Laboratorium

            Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa.

Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal.

            Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.

Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

Pemeriksaan Radiografi

            CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

Pengobatan

Pengobatab biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai.

 Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis :

Antibiotik	Organisme
Penicilin G Gentamicyn Chlorampenikol	Pneumoccocci Meningoccocci Streptoccocci Klebsiella Pseudomonas Proleus Haemofilus Influenza	Terapi TBC ·  Streptomicyn ·  INH ·  PAS	Micobacterium Tuber culosis

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan

·  Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit

·  Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil

·  Tanda-tanda vital dalam batas normal

·  Rasa sakit kepala berkurang

·  Kesadaran meningkat

·  Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan

INTERVENSI	RASIONALISASI
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal	Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.	Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik	Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor intake dan output	hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake per oral
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.	Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava
Kolaborasi Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.	Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen	Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.	Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang.

Sakit kepala sehubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan

Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria evaluasi

·  Pasien dapat tidur dengan tenang

·  Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Rencana Tindakan

INTERVENSI	RASIONALISASI
Independent Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang	Menurukan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata	Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati	Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort
Kolaborasi Berikan obat analgesik	Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.

Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran

Tujuan:

Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan

INTERVENSI	RASIONALISASI
Independent monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya	Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.	Melindungi pasien bila kejang terjadi
Pertahankan bedrest total selama fae akut	Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
Kolaborasi Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.	Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

·  Donnad, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991

·  Kapita Selekta Kedokteran FKUI, Media Aesculapius, 1982

·  Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia, 1984

ASUHAN KEPERAWATAN LEUKIMIA

ASUHAN KEPERAWATAN LEUKIMIA

1. KONSEP DASAR MEDIS
1.1 Pengertian
(1) Leukemia adalah proliferasi patologin dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir dengan fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan terjadinya kerusakan pada pabrik pembuatan sel darah yaitu pada sum-sum tulang (Ngastiyah, 1997 : 381)
(2) Leukemia : proliferlasi sel darah putih yang masih teratur dalam jaringan pembentuk darah (Suriadi, 2001 : 175)


1.2 Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu :
(1) Faktor genetik
(2) Radiasi
(3) Obat-obat imunosupresif, obat-obata karsinogenik
(4) Faktor heredifer
(5) Kelainan kromososm


1.3 Patofisiologi
Adanya proliferasi sel kanker sehingga sel kanker bersaing dengan sel normal untuk mendapatkan nutrisi dengan cara infiltrasi sel normal digantikan dengan sel kanker. Dengan adanya sel kanker akan terjadi depresi sumsum tulang yang akan mempengaruhi eritrosit, leukosit, faktor pembekuan dan jaringan meningkat karena adanya depresi dari sumsum tulang maka produksi eritrosit menurun dan terjadi anemia, produksi leukosit juga menurun sehingga sistem retikoloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi yang manifestasinya berupa demam. Faktor pembekuan juga mengalami penurunan sehingga terjadi perdarahan yang akan menimbulkan trombositopenia. Dengan adanya pergantian sel normal oleh sel kanker terjadi infiltrasi ekstra medular sehingga terjadi pembesaran limpa, lifer, nodus limfe dan tulang sehingga bisa menimbulkan nyeri tulang dan persendian. Hal tersebut juga akan mempengaruhi SSP (sistem saraf pusat) yakni adanya infiltrasi SSP sehingga timbullah meningitis leukemia, hal tersebut juga akan mempengaruhi metabolisme sehingga sel akan kekurangan makanan
Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut :

1.4 Klasifikasi

Berdasarkan morfologi sel terdapat 5 golongan besar leukemia sesuai dengan lima macam sistem dalam sumsum tulang yaitu :
1. Leukemia sistem eritropoitik : mielosis, eritremika.
2. Leukemia sistem granulopoitik : leukemia granulosit.
3. Leukemia sistem trombopoitik : leukemia megakarlosit.
4. Leukemia sistem limfopoitik : leukemia megakarlosit.
5. Leukemia RES : retikulo endoteliosis / retikolosis.


1.4.1 LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT
1. Penyebab
LLA lebih sering dijumpai pada anak usia 3-5 tahun, dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki dari pada perempuan.
Sampai sekarang penyebabnya belum diketahui, diduga karena virus (virus onkogenik). Faktor lain yang berperan :
1.1 Faktor eksogen : sinar X, sinar radio aktif, hormon, bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus, bakteri)
1.2 Faktor endogen : ras (orang Yahudi mudah menderita LLA), faktor konstitusi seperti kelainan kromosom (sindrom down), herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kembar satu telur)
2. Gejala Klinis
2.1 Gejala khas : pucat, panas, perdarahan, splenomegali, hepatomegali, limfadenopati.
2.2 Gejala tidak khas : sakit sendi / sakit tulang.
2.3 Gejala lain : lesi purpura pada kulit.
3. Pemeriksaan Laboratorium
3.1 Darah tepi : Adanya pensitopenia, limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton terdapat sel blast, yang merupakan gejala patogonomik untuk leukemia
3.2 Sum-sum tulang : Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (apabila sekunder). (Ilmu Kesehatan Anak :145)
4. Pemeriksaan lain
4.1 Biopsi limpa
4.2 Kimia darah
4.3 Cairan cerebrospinal
4.4 Sitogenik
5. Pengobatan
5.1 Transfusi darah bila Hb kurang dari 6 g/dl
5.2 Kortikosteroid
5.3 Sistostatika
5.4 Imunoterapi
5.5 Infeksi sekunder dihindarkan (isolasi)
1.4.2 LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (LLK)
1. Insiden
Lebih sering pada laki-laki dan ditemukan pada umur kurang dari 40 tahun. Pada usia 60 tahun ke atas insiden tinggi.
2. Gejala klinis
Limfodenopati, splenomegali, hepatomegali, anemia hemolitik, trombositopenia.
3. Pemeriksaan Lab
3.1 Darah tepi : limfositosis 50.000/mm.
3.2 Sum-sum tulang : adanya infiltrasi merata.
4. Pengobatan
Clorambucil dan kortikosteroid.


1.4.3 LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT (LMA)
1. Insiden
Lebih sering ditemukan pada usia dewasa (85 persen) daripada anak-anak (15 per sen) dan lebih sering pada laki-laki.
2. Gejala klinis
Rasa lelah, pucat, nafsu makan menuurn, nyeri tulang, pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran kelenjar mediastrium, anemia ptekie, perdarahan, infeksi.


1.4.4 LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK (LGK)
1. Pengertian
Suatu penyakit mielopoliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan dari sel granulosit yang relatif matang.
2. Gejala Klinis
Rasa lelah, penurunan berat badan, rasa penuh di perut, splenomegali.
3. Pemeriksaan Lab
3.1 Leukosit lebih dari 50.000/mm
3.2 Trombositopenia
3.3 Kadar fosfatose alkali leukosit rendah
3.4 Kenaikan kadar vitamin B16 dalam darah
3.5 Sumsum tulang : hiper seluler dengan peningkatan jumlah megalicitiosil dan aktivitas granulopolsis.
1.5 Manifestasi Klinik
Pilek, pucat, lesu, mudah terstimulasi, demam, anoreksia, BB menurun, ptechiae, nyeri tulang dan persendian, nyeri abdomen, limfadenopati, hepatoslenomegali.


1.6 Pemeriksaan Diagnostik
(1) Pemeriksaan darah tepi
Berdasarkan pada kelainan sumsum tulang gejala yang terlihat pada darah tepi berupa adanya ponsitopenia, limfositosis yang menyebabkan darah tepi monoton dan terdapat sel blast.
(2) Kimia darah
Asam urat meningkat hipogamaglobinemia
(3) Sumsum tulang
(4) Biopsi limpa
Memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfe yang terdesa seperti : limfosit normal, RES.
(5) Cairan serebrospinalis
Terdapat peninggian jumlah sel patologis dan protein
(6) Sitogenik
Menunjukkan kelainan kromosom yaitu kromosom 21 (kromosom Philadelphia atau Phi)


1.7 Penatalaksanaan
(1) Medik
(1) Tranfusi darah
Biasanya diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 gram %
(2) Kartikosteroid
(3) Sitostatika
Diberikan metotreksat atau MTX 2 minggu / kg BB secara intrafekal 3x seminggu 6-Merkaptopurin atau 6-MP setiap hari dengan dosis 65 mg/m2 luas permukaan badan.
(4) Infeksi sekunder dihindarkan
(5) Imunoterapi
(2) Keperawatan
Masalah pasien yang perlu diperhatikan umunya sama dengan pasien lain yang menderita penyakit darah. Tetapi karena prognosis pasien pada umumnya kurang menggembirakan (sama sepeti kanker lainnya) maka pendekatan psikososial harus diutamakan. Yang perlu diusahakan ialah ruangan yang aseptik dan cara bekerja yang aseptik pula. Sikap perawat yang ramah dan lembut diharapkan tidak hanya untuk pasien saja tetapi juga pada keluarga yang dalam hal ini sangat peka perasaannya jika mengetahui anaknya.


2. KONSEP DASAR ASKEP
2.1 Pengertian
1) Biodata
Terutama menyerang usia 3-4 tahun.
2) Riwayat penyakit
(1) Keluhan utama
Pucat, panas
(2) RPS
Pucat mendadak disertai panas dan perdarahan.
(3) RPD
- Antenatal : ibu menderita leukemia
- Natal : -
- Post natal : -
3) Activity Daily Life
(1) Nutrisi
Nafsu makan hilang, penurunan BB
(2) Eliminiasi
Terjadi konstipasi dan diare
(3) Istirahat
Sering tidur
(4) Aktivitas
Lemas, lelah, nyeri sendi
(5) Personal hygiene
Terganggu


2.2 Pemeriksaan
1) Umum
(1) Kesadaran : composmentis sampai koma
(2) Tekanan darah : hipotensi
(3) Nadi : takikardi dan filiformis
(4) Suhu : demam sampai dengan hiperpireksia
(5) Pernafasan : takipnea sesak nafas
2) Fisik
(1) Kepala
- Wajah : pucat
- Mata : conjungtiva pucat, perdarahan retina, pupil odema
- Hidung : epitaksis
- Mulut : gusi berdarah, bibir pucat, hipertropi gusi, stomatitis
- Leher : pembesaran kelenjar gejah bening, faringitis
- Dada : nyeri tekan pada tulang dada, terdapat efusi pleura




- Abdomen : hepatomegali, spenomefali, limfodenopati
- Skeletal : nyeri tulang dan sendi
- Integumen : purpura, ekimosis, ptekie, mudah memar
3) Penunjang
(1) Pemeriksaan darah tepi
Berdasarkan pada kelainan sumsum tulang gejala yang terlihat pada darah tepi berupa adanya ponsitopenia, limfositosis yang menyebabkan darah tepi monoton dan terdapat sel blast.
(2) Kimia darah
Kolesterol mungkin rendah, Asam urat meningkat, hipogamaglobinemia
(3) Pemeriksaan Sumsum tulang
Pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesa (aplasia sekunder)
(4) Biopsi limpa
Memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfe yang terdesa.
(5) Cairan serebrospinalis
Terdapat peninggian jumlah sel patologis dan protein
(6) Sitogenik
Menunjukkan kelainan kromosom yaitu kromosom 21 (kromosom Philadelphia atau Phi)
2.3 Kemungkinan Diagnosa Keperawatan yang Muncul
1) Resiko infeksi sehubungan dengan ketidakefektifan sistem imun
2) Intoleran aktivitas sehubungan dengan gangguan transpor oksigen skunder terhadap berkurangnya jumlah sel darah merah.
3) Resiko injury sehubungan dengan ketidakadekuatan faktor pembeku (platelet).
4) Kecemasan sehubungan dengan ketidakadekuatan dengan diagnosa baru dan rencana perawatan.


2.4 Rencana Keperawatan
1) Diagnosa 1
Tujuan : mencegah terjadinya infeksi
(1) Kriteria hasil
· Menunjukkan tidak ada tanda-tanda infeksi.
· Suhu 365o – 374oC
· Kultur darah (-)
· Tidak ada tanda infeksi dalam pemeriksaan fisik.
(2) Intervensi
· Monitor TTV tiap 4 jam, jangan memakai termometer rectal.
R/ deteksi dini terhadap infeksi dan menjaga keadaan mukos rectal.
· Cegah konstipasi da prosedur invasi jaringan, melakukan injeksi IM, SC, IV.
R/ mencegah perdarahan.
· Ambil darah melalui ibu jari tidak dengan jarum suntik.
R/ mencegah perdarahan.
· Inspeksi kulit setiap hari pada daerah yang rusak.
R/ kulit yang sempurna sebagai pertahanan pertama melawan serangan organisme.
· Inspeksi rongga mulut apakah ada candida dan kerusakan pada lapisan mukosa oral.
R/ kesehatan mukosa oral adalah sebagai pertahanan melawan serangan organisme.
· Instruksi keluarga tentang tanda infeksi dan langkah yang diambil jika ada dugaan infeksi.
R/ keluarga kooperatif dan mampu melakukan tindakan terhadap pencegahan infeksi.
· Beri semangat untuk hggiene oral.
R/ kebersihan oral yang buruk merupakan medium utama untuk pertumbuhan organisme.


2) Diagnosa 2
Tujuan : Aktifitas anak menjadi meningkat
(1) Kriteria hasil
· HR, keseimbangan cairan sesuai unsur
· Keluarga atau anak mengerti tanda-tanda anemia dan penyebab
· Membentuk ADL yang tepat tanpa bantuan
(2) Intervensi
· Kaji HAR dan urine tiap 4 jam
R/ memonitor transpor oksigen dalam toleransi kegiatan.
· Diskusikan dengan orang tua / anak tanda anemia dan tindakan pilihan.
R/ orang tua kooperatif dan mampu melakukan tindakan pilihan.
· Berikan transfusi RBC
R/ menormalkan jumlah sel darah merah dan kapasitas oksigen.
· Susunlah periode istirahat
R/ memberikan energi untuk penyembuhan dan regenerasi sel.
3) Diagnosa 3
Tujuan : Mencegah injury yang berkelanjutan
(1) Kriteria hasil
· Menunjukkan tidak ada tanda-tanda perdarahan dalam prosedur RS.
· Mempunyai pergerakan perubahan sehari.
· Bebas injury dan lingkungan yang bebas.
· Orang tua / anak secara verbal mengenal tindakan yang diperlukan ketika jumlah platelet turun.
(2) Intervensi
· Monitor jumlah platelet.
R/ mencegah terjadinya perdarahan.
· Inspeksi faeces, gusi, emesis, sputum, sekret nasal.
R/ mengetahui adanya persarahan sebagai tanda-tanda tromvositopenia.
· Minimalkan / hindari prosedur invasi.
R/ mengurangi kerusakan integritas mulut yang memungkinkan terjadinya infeksi.
· Cegah konstipasi
R/ mencegah kerusakan mukosa anus sehingga mengurangi resiko infeksi.
· Sediakan lingkungan yang aman
R/ lingkungan yang aman akan menurunkan resiko spontan perdarahan bila anak mengalami trombositopenia.
· Instruksikan pada klien untuk memodifikasi kegiatan yang tepat untuk meminimalkan resiko trauma.
R/ diagnosa keperawatan tidak bosan dan terhindar dari injury.


4) Diagnosa Keperawatan 5
Tujuan : Mengurangi terjadinya kecemasan
(1) Kriteria hasil
· Orang tua mengungkapkan secara verbal tentang diagnosa
· Orang tua ikut serta dalam rencana pelaksanaan.
· Orang tua memikirkan spesifik untuk pelaksanaan perawatan.
(2) Intervensi
· Buatkan orang tua diagnosa dan tindakan dengan teratur.
R/ orang tua mengerti dan kooperatif dalam tindakan.
· Perkenalkan keluarga kepada keluarga lain di mana anak mereka mempunyai diagnosa sama dan terapi yang sama.
R/ antara keluarga yang satu dengan keluarga yang lain bisa saling tukar menukar informasi tentang penyakit yang diderita anaknya.
· Perkuat secara verbal rencana setiap hari.
R/ keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan.
· Berikan tulisan dan verbal tentang instruksi tindakan yang dilakukan di rumah.
R/ melanjutkan intervensi.




2.5 Implementasi
Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.


2.6 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap dimana tahap proses keperawatan menyangkut pengumpulan data obyektif dan subjektif yang dapat menunjukkan masalah apa yang terselesaikan, apa yang perlu dikaji dan direncanakan, dilaksanakan dan dinilai apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum, sebagian tercapai atau timbul masalah baru.


DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi I, Jilid III. Jakarta : Media Aesculapius.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.
UPF IKA RSUD Dr. Soetomo, 1998.

ASUHAN KEPERAWATAN SYNDROM DISPEPSIA

ASUHAN KEPERAWATAN SYNDROM DISPEPSIA 

 

1. Pengertian
Dispepsia adalah rasa nyeri atau tidak enak di perut bagian ulu hati (NN, 2004). Pendapat lain menyebutkan bahwa dispepsia adalah kelainan di dalam tubuh akibat reaksi tubuh terhadap keadaan sekeliling yang menimbulkan gangguan ketidakseimbangan metabolisme yakni makanan di dalam saluran pencernaan, terutama menyerang usia produktif 30 - 50 tahun (NN, 2002). Sedangkan menurut Mansjoer, Triyanti, Savitri, Wardhani dan Setiowulan, (1999:488) dispepsia merupakan kumpulan keluhan gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak atau sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Ahli lain berpendapat bahwa dispepsia adalah keluhan yang diasosiasikan sebagai akibat dari kelainan saluran makanan bagian atas yang berupa nyeri perut bagian atas, perih, mual, yang kadang¬kadang disertai rasa panas di dada dan perut, lekas kenyang, anoreksia, kembung, regurgitasi, banyak mengeluarkan gas asam dari mulut (Hadi, 1995:153).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa dispepsia merupakan kumpulan keluhan yang meliputi rasa nyeri pada ulu hati, perih, mual, rasa panas di dada , anoreksia, lekas kenyang, kembung, dan regurgitasi akibat gangguan sistem pencernaan.
2. Penyebab
Menurut Hadi (1995), penyebab dispepsia dibedakan menjadi dua jenis, yaitu dispepsia organik dan dispepsia fungsional.
a. Dispepsia organik (dispepsia yang penyebabnya sudah pasti)
Jarang ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun. Penyebabnya antara lain sebagai berikut.
1). Dispepsia tukak (ulcus like dyspepsia)
Gejala yang ditemukan biasanya nyeri ulu hati pada waktu tidak makan (night pain)

2). Dispepsia tidak tukak
Gejalanya sama dengan dispepsia tukak, bisa pada klien gastritis, duodenitis, tetapi pada pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda tukak.
3). Refluks gastroesofagus
Gejala berupa rasa panas di dada dan regurgitasi terutama setelah makan.
4). Penyakit saluran empedu
Keluhan berupa nyeri mulai dari perut kanan atas atau ulu hati yang menjalar ke bahu kanan dan punggung.
5). Karsinoma
a). Kanker esofagus
Keluhan berupa disfagia, tidak bisa makan, perasaan penuh di perut, penurunan berat badan, anoreksia, adenopati servikal, dan cegukan setelah makan.
b). Kanker lambung
Yang paling umum adalah adenokarsinoma yaitu tumor epitel. Keluhan berupa rasa tidak nyaman pada epigastrik, tidak bisa makan„ dan perasaan kembung setelah makan.
c). Kanker pankreas
Gejala yang paling umum antara lain penurunan berat badan, ikterik, dan nyeri daerah punggung atau epigastrik.
d). Kanker hepar
Gejala berupa nyeri hebat pada abdomen dan mungkin menyebar ke skapula kanan, penurunan berat badan, epigastrik terasa penuh, dan anoreksia.
6). Obat-obatan
Golongan Non Steroid Inflammatory Drugs (NSID) dengan keluhan berupa rasa. sakit atau tidak enak di daerah ulu hati, disertai mual dan muntah.
7). Pankreatitis
Keluhan berupa mendadak yang menjalar ke punggung, perut terasa makin tegang dan kencang.
8). Sindrom malabsorpsi
Keluhan berupa nyeri perut, nausea, anoreksia, sering flatus dan perut kembung.

9). Gangguan metabolisme
Sebagai contoh diabetes dengan neuropati sering timbul komplikasi pengosongan lambung yang lambat sehingga menimbulkan nausea, vomitus, perasaan lekas kenyang. Hipertiroid menimbulkan rasa nyeri di perut, vomitus, nausea, dan anoreksia.
b. Dispepsia fungsional (dispepsia yang tidak ada kelainan organik tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran cerna)
Penyebabnya antara lain :
1). Faktor asam lambung klien
Klien biasanya sensitif terhadap kenaikan produksi asam lambung dan hal tersebut menimbulkan nyeri.
2). Kelainan psikis, stres, dan faktor lingkungan
Stres dan faktor lingkungan diduga berperan pada kelainan fungsional saluran cerna, menimbulkan gangguan sirkulasi, motilitas, clan vaskularisasi.
3). Gangguan motilitas
Mekanisme timbulnya gejala dispepsia mungkin dipengaruhi oleh susunan saraf pusat, gangguan motilitas di antaranya : pengosongan lambung lambat, abnormalitas kontraktif, refluks gastroduodenal.
Penyebab lain dispepsia antara lain sebagai berikut :
a. Menurut NN (2004)
1). Adanya kuman H. pylori
2). Gangguan motilitas atau gerak mukosa lambung
3). Makanan yang berlemak
4). Kopi, alkohol, rokok
b. Perubahan pola makan dan pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu lama (NN, 2002).







2. Patofisiologi
Menurut Soeparman dan Waspadji (1990 : 125) partofisiologi dispepsia adalah sebagai berikut :
Lambung menghasilkan asam pepsin lambung

Agresif terhadap mukosa lambung clan duodenum

Hipersekresi Faktor agresi meningkat Hiperasiditas

Menurunkan faktor resistensi

Tukak lambung

Gejala dispepsia

Lambung menghasilkan asam pepsin lambung yang sifatnya mencerna semua jaringan hidup termasuk mukosa lambung dan duodenum. Tetapi lambung dan duodenum dilindungi oleh barier epitel dari autodigesti. Karena pengaruh obat-obatan, alkohol atau garam empedu akan merusak sistem barier mukosa epitel sehingga menurunkan faktor resistensi. Stres, faktor psikis, lingkungan, clan obat-obatan seperti kafein juga akan berpengaruh pada sekresi asam
lambung. Peningkatan tersebut akan mencerna sistem barier mukosa epitel (autodigesti) sehingga menyebabkan tukak lambung lalu timbul gejala dispepsia. 4. Manifestasi Minis
a. Adanya gas di perut, rasa penuh setelah makan, perut menonjol, cepat kenyang, mual, tidak nafsu makan, dan perut terasa panas (NN, 2004).
b. Rasa penuh, cepat kenyang, kembung setelah makan, mual, muntah, sering bersendawa, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati dan dada atau regurgitasi asam lambung ke mulut (NN, 2002).
c. Menurut Mansjoer, Triyanti, Savitri, Wardhani, dan Setiowulan (1999 : 488), pembagian dispepsia akut dan kronis berdasarkan jangka waktu tiga
bulan, yaitu sebagai berikut.
1). Rasa sakit dan tidak enak di ulu hati.
2). Perih, mual, sering bersendawa, dan regurgitasi.
3). Keluhan,dirasakan terutama berhubungan dengan adanya stress. 4).Berlangsung lama dan sering kambuh
5). Sering di,sertai ansietas dan depresi 4. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin muncul pada dispepsia, diambil dari ulkus peptikum, yaitu perdarahan gastrointestinal, stenosis pilorus, dan perforasi (Corwin, 2000 :526).

5. Pemeriksaan K1inis
Pemeriksaan klinis menurut Selamihardja (1997) adalah sebagai berikut. Untuk mengetahui adanya kuman H. pylori dapat dilakukan pemeriksaan melalui beberapa cara.
a. Pemeriksaan non invasif
Pemeriksaan ini dilakukan melalui pemeriksaan serologi (pemeriksaan serum darah; positif atau tidak). Hasil positif menunjukkan adanya infeksi oleh H. Pylori.
b. Pemeriksaan invasif
Berupa pemeriksaan histologi atau patologi anatomi serta pemeriksaan CLO (Campylobacter Like Organism). Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara pencampuran hasil biopsi jaringan pencernaan dengan zat khusus. Selang 24 jam campuran tersebut akan menunjukkan hasil negatif dalam warna kuning dan hasil positif jika berwarna merah. Hasil positif menunjukan adanya kuman H. pylori.
c. Pemeriksaan dengan sistem PCR (Polymerase Chain Reaction) Dilakukan dengan cara penyedotan cairan perut melalui selang yang dimasukkan lewat lubang hidung. Kemudian cairan tersebut diperiksa menggunakan mikroskop. Jika penderita terinfeksi H. pylori maka pada mikroskop akan tampak kuman tersebut.
d. Entero test
Menggunakan kapsul bertali nilon yang ditelan dengan bantuan air, tepi ujung tali tetap ditahan di luar mulut. Tali nilon tersebut akan menyerap cairan dari perut. Setengah jam kemudian pasien dapat menarik tali nilon secara perlahan keluar dari mulut. Cairan yang menempel pada tali dites di laboratorium. Hasil positif terinfeksi akan ditunjukkan oleh adanya kumpulan kuman H. pylori pada sampel cairan perut.
Pemeriksaan klinis lain yang dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan pada organ-organ tubuh antara lain :
a. Endoskopi
Untuk mengetahui ada tidaknya luka di orofaring, warna mukosa menentukan ada tidaknya refluks esofagitis.
b. USG (Ultra Sonografi)
c. Bila diduga ada kelainan di pankreas, kelainan tiroid, dan tumor.

6. Terapi atau Pengobatan
Menurut Manan (2001) pengobatan yang diberikan pada penderita dispepsia adalah :
a. Suportif
Ditujukan terhadap perubahan pola kebiasaan terutama mengenai jenis makanan yang berpengaruh.
b. Medikamentosa
Pemakaian antasid dalam jangka pendek dapat mengurangi keluhan pasien. Obat-obat golongan anti asam yang bekerja sebagai penghambat pompa proton dengan dosis optimal pada saat awal terapi dan dilanjutkan setengah dosis pada tahap berikutnya. Metode pengobatan terbaru menurut Genval (1999 : 18) yang dituliskan oleh Manan (2001) dalam artikelnya yang berjudul penyakit Refluks Gastroesofageal - Esofagitis Refluks Pengobatan Masa Kini yaitu pengobatan satu obat dengan cara step down, yang dianjurkan adalah pemakaian PPI (proton pump inhibitor), dengan cara dosis awal dua kali, dilanjutkan dengan empat minggu setengah dosis awal. PPI generasi pertama yaitu golongan omeprarol, hansoprazol, dan pantopra-r.ol, sedangkan PPI generasi kedua yaitu esomeprazol.
7. Pencegahan
a. Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, tidak mengkonsumsi makanan yang berkadar asam tinggi, cabe, alkohol., dan pantang rokok, gunakan obat: secara wajar dan tidak mengganggu fungsi lambung (NN, 2002)
b. Hindari makan bakmi berlebihan, khususnya dalam keadaan perut kosong karena air abu yang menguningkan bakmi sangat tajam bagi lambung (Manan, 1997).


B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
l. Pengkajian
Pengkajian menurut Tucker, dkk (1998:291) meliputi wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
a. Wawancara
Meliputi :

1). Penyakit atau kondisi yang menyertai
a). Karsinoma
b). Penyakit kardiovaskuler (hipertensi)
c). Alkoholisme
d). Gangguan endokrin
e). Luka bakar berat
f). Masalah psikologis
g). Penyalahgunaan obat
h). Kondisi neurologis
i). Epistaksis
2). Penyakit atau pembedahan sebelumnya
a). Penyakit inflamasi usus
b). Karsinoma
c). Pembedahan gastrointestinal
d). Hepatitis
e). Sirosis
fl. Pankreatitis
g). Diabetes melitus
3). Riwayat k:eluarga
a). Karsinoma
b). Penyakit yang berhubungan dengan gastrointestinal
c). Diabetes melitus


4). Riwayat Sosial
a). Alkollolik, penggunaan tembakau
b). Kebiasaan makan, menggunakan makanan adat
c). Tipe kepribadian : ketegangan, stres
d). Pandangan terhadap tugas kehidupan
5). Riwayat Pengobatan
a). Antasida
b). Laksatif, katartif
c). Antikolinergik
d). Steroid
e). Antidiare
f). Antiemetik
g). Tranquilizer
h). Sedatif
i). Antihipertensif
j). Barbiturat
k). Antibiotik
1).Asarn asetil salisilat .
m). Antagonis reseptor hidrogen
b. Observasi
Hal-hal yang perlu diobservasi meliputi :
1). Nyeri midsternal atau substernal, dapat menyebar ke pungung, leher, dan lengan
2). Ketidaknyamanan setelah makan
3). Sakit tenggorok
4). Regurgitasi
5). Penurunan berat badan
6). Disfagia
7). Hematemesis
8). Mual


c. Pemeriksaan fisik
1). Infeksi : didapatkan kesadaran composmentis
2). Palpasi : adanya nyeri tekan epigastrik
3). Perkusi : perut kembung
4). Auskultasi : bising usus tidak normal
a). Meningkat : j ika terdapat diare karena adanya peningkatan peristaltik usus
b). Menurun : j ika. terdapat konstipasi
d. Pemeriksaan penunjang Selamihardja, 1997)
Untuk mendeteksi adanya kuman H. pylori
1). Pemeriksaan non invasif
Dilakukan melalui pemeriksaan serologi. Hasil positif menunjukkan adanya infeksi H. pylori.
2). Pemeriksaan invasif
Dilakukan melalui pemeriksaan histologi atau patologi anatomi serta pemeriksaan CLO (Compylobacter Like Organism). Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara pencampuran hasil biopsi jaringan pencernaan dengan zat khusus. Hasil positif ditunjukkan dalam warna merah yang menandakan adanya infeksi H. pylori.
3). Pemeriksaan dengan sistem PCR (Polymerase Chain Reaction) Dilakukan dengan cara penyedotan cairan perut melalui selang yang dimasukkan lewat lubang hidung. Cairan tersebut diperiksa di laboratorium, jika mengandung kuman H..pylori maka dapat disimpulkan bahwa dispepsia tersebut disebabkan kuman H. pylori.
4). Entero test Menggunakan kapsul bertali nilon yang ditelan dengan bantuan air, tapi ujung tali tetap ditahan di luar mulut. Tali nilon akan menyerap cairan dari perut. Setengah jam kemudian tali nilon ditarik secara perlahan ke luar dari mulut. Cairan yang menempel pada tali ditest di laboratorium, jika ditemukan adanya kuman H. pylori maka dapat disimpulkan bahwa dispepsia tersebut disebabkan kuman H. pylori.





2. Pathway Keperawatan (Hadi, 1995)


3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (Tucker,dkk,1998) antara lain:
a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan mukosa lambung dan sekresi gastrik.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan makanan.
c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui rute normal yang berlebih : diare.
d. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan, dan status nutrisi berhubungan dengan kurangnya informasi.
e. Kurang pen;getahuan tentang kebutuhan cairan tubuh berhubungan dengan kurangnya informasi.
f. Risiko infe;ksi pada rektum berhubungan dengan diare yang berkepanjangan.

4. Fokus Intervensi
Penyusunan fokus intervensi mengacu pada beberapa sumber yaitu Tucker, dkk (1998), Doenges (2000), danNANDA (2001).
a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan mukosa lambung dan sekresi gastrik
1). Tujuan : setelah tindakan keperawatan nyeri berkurang atau hilang 19
2). Kriteria hasil :
a). Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
b). Klien mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi
c). Raut,wajah rileks
d). Skala nyeri berkurang
3). Intervensi :
a). Kaji skala, letak, tipe, frekuensi, dan durasi nyeri
Rasional : nyeri hebat mendadak dapat menandakan perforasi lambung
b). Ajarkan teknik relaksasi
Rasional : untuk mengurangi konstraksi otot
c). Berikan aktivitas yang menghibur
Rasional : untuk mengalihkan perhatian terhadap nyeri
d). Berikan posisi yang nyaman
Rasional : nyeri akan bertambah bila posisi tidak nyaman
e). Ciptakan lingkungan yang nyaman
Rasional : mengurangi ketegangan emosi klien
f). Kolaborasi medis pemberian analgetik dan antasid
Rasional : antasid akan menetralkan pH lamburig sehingga nyeri berkurang
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan makanan

1). Tujuan dan kriteria hasil :
a). Klien dapat mentolelir diet tanpa rasa tidak nyaman
b). Posisi makan habis
2). Intervensi :
a). Kaji status nutrisi, diet, pola makan, makanan yang dapat menc;etuskan nyeri.
Rasional : untuk menentukan intervensi selanjutnya yang optimal dan terfokus
b). Awasi pemasukan diet
Rasional : untuk mengetahui keberhasilan tindakan
c). Berilcan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
Rasional : dapat meningkatkan jumlah asupan
d). Sajikan makanan dalam kondisi hangat
Rasional : mengurangi rasa sebah
e). Anjurkan makan dalam posisi tegak
Rasional : posisi tegak akan melonggarkan kerongkongan dan lambung
fl. Berikan makanan berkalori tinggi
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan kalori klien yang kurang dari kebutuhan tubuh.
c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui rute normal yang lebih : diare
1). Tujuan :
a). Fungsi usus normal, bising usus normal
b). Tidak ada mual dan muntah
c). Freku.ensi buang air besar satu sampai dua kali sehari, konsistensi feses padat
2). Intervensi :
a). Awasi karakteristik, warna, konsistensi, frekuensi, dan jumlah feses.
Rasional : untuk mengetahui tingkat kehilangan cairan
b). Auskultasi bunyi usus
Rasional : untuk mengetahui jumlah bising usus per menit
c). Awasi masukan dan keluaran cairan
Rasional : untuk mengetahui tingkat kehilangan cairan
d). Anjurkan masukan cairan 2500 - 3000 ml per hari
Rasional : untuk mengurangi atau mengganti cairan yang hilang
e). Hindarkan makanan yang merangsang lambung
Rasional : untuk mengurangi resiko nyeri pada lambung
f). Kolaborasi medis terapi anti diare dan ahli gizi untuk diet tinggi kalori.
Rasional : untuk mempercepat proses penyembuhan

d. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan, dan status nutrisi berhubungan dengan kurangnya informasi
1). Tujuan :
a). Klien dapat mengekspresikan pemahaman tentang hubungan penyebab antara makanan tertentu dan rasa tidak nyaman
b). Adanya pemahaman diet
2). Intervensi :
a). Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
Rasianal : berguna untuk menentukan intervensi selanjutnya
b). Diskusikan tentang agen penyebati dan penyakitnya
Rasional : diharapkan klien mengetahui proses penyakitnya sehingga klien dapat berpartisipasi dengan baik dalam tindakan keperawatan dan pengobatan
c). Jelaslcan tanda dan gejala perforasi
Rasional : agar klien dapat mendeteksi secara dini keluhan yang dirasakannya dan diharapkan dapat segera memeriksa diri jika gejala timbul sehingga komplikasi lainnya dapat dicegah
d). Jelaslkan mengenai kebutuhan nutrisi dan diet
Rasional : agar klien mengerti tentang kebutuhan tubuh akan gizi dan program diet dapat berjalan dengan baik
e). Libatkan keluarga dalam perawatan
Rasional : kedekatan klien dengan keluarga membuat klien lebih percaya

e. Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan tubuh berhubungan dengan kurangnya informasi.
1). Tujuan :
a). Pasien dapat mengekspresikan pemahaman tentang pentingnya cairan bagi tubuh.
b). Pasien mampu memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan.
2). Intervensi :
a). Kaji pengetahuan pasien tentang kebutuhan cairan tubuh
Rasional : berguna untuk menentukan intervensi selanjutnya
b). Jelask:an mengenai jumlah cairan yang dibutuhkan tubuh setiap harinya
Rasional : diharapkan pasien mengetahui kebutuhan cairannya sehingga pasien pasien dapat mencegah terjadinya kekurangan cairan.
c). Jelaskan tanda dan gejala kekurangan cairan
Rasional : agar pasien dapat mendeteksi secara dini keluhan yang dirasakannya.
d). Jelaskan mengenai jenis-jenis makanan yang dapat menjadi sumber cairan.

f. Risiko infeksi pada rektum berhubungan dengan adanya diare yang berkepanjangan
1). Tujuan : infeksi pada rektum tidak terjadi
2). Kriteria hasil :
a). Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
b). Tidak ada peningkatan kadar leukosit dalam darah
c). Tanda-tanda vital normal
3). Intervensi :
a). Kaji adanya tanda-tanda infeksi
Rasio:nal : untuk mendeteksi secara dini adanya tanda-tanda infeksi
b). Monitor tanda-tanda vital
Rasional : untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi
c). Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan daerah anus
Rasional : untuk menurunkan risiko infeksi
d). Jelaskan mengenai tanda dan gejala infeksi
Rasional : agar pasien dapat mendeteksi secara dini tanda dan gejala infeksi clan diharapkan dapat segera melaporkan pada perawat jika terdapat tanda clan gejala infeksi
e). Pertahankan masukan kalori clan protein dalam diet
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan energi dan mempertahan¬kan ketahanan tubuh
f). Kolaborasi medis pemberian obat anti diare
Rasional : untuk menghentikan diare sehingga infeksi pada rektum dapat dicegah


























DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2000). Buku saku diagnosa keperawatan. Edisi 8. Volume 2. Jakarta :EGC

Corwin, E.J. (2000). Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC

Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., dan Geissler, A.C. (1999). Rencana asuhan keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan asien. Edisi 3. Jakarta: EGC

Gale, D. dan Charette, J. (1999). Rencana asuhan keperawatan onkologi. Jakarta : EGC

Hadi, S. (1995). Gastroenterolog i. Edisi 4. Bandung : Alumni

Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W.L, dan Setiowulan, W. (1999). Kapita selekta kedokteran. Jilid 1. Edisi 1. Jakarta: Media Aesculapius

NANDA. (2001). Diagnosa keperawatan NANDA : Defmisi dan klasifikasi 2001/2002. Alih bahasa mahasiswa PSIK BFK UGM angkatan 2002. Yogyakarta

NN. (2001). Dispepsia, g_angguan lambung_ Terdapat pada http://www.minggupagi.com.( 9 Juli 2005 )

……. (2002). Sindrom dispepsia. Terdapat pada : http://www.ipteknet.com. (9 Ju1i2005)

……..(2004). Gastroesophageal refluks disease. Terdapat pada http://www.interna.or.id. (9 Juli 2005)

…….. (2004). An kg_a kejadian dispepsia. Terdapat pada : http://www.ina-ghic.or.id. (9 Juli 2005)

Selamihardja, Nanny. (1997). Keluhan sakit perut cian penyembuhannya. Terdapat pada : http://www.indomedia.com. (9 Juli 2005)

Soeparman dan Waspadji. (1990). Ilmu penyakit dalam. Jilid 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Tucker, S.M., Canobbio, M.M., Paquette, E.V., dan Wells, M.F. (1998). Standar perawatan Qasien : Proses keperawatan , diagnosis, dan evaluasi. Volume 2. Alih bahasa Yasmin.Asih. Jakarta: EGC

Trauma capitis (cedera kepala)

ASKEP TRAUMA CAPITIS (CEDERA KEPALA)

A. Latar Belakang 

Dengan berkembangnya teknologi di berbagai bidang kehidupan, tidak berarti bahwa resiko tinggi kecelakaan pada manusiapun tidak ada. Banyak kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari aktivitas sehari-hari. salah satu trauma yang memiliki tingkat resiko paling tinggi ialah resiko cedera kepala, karena sangat berkaitan erat dengan susunan saraf pusat yang berada di rongga kepala.

Data statistik menunjukkan bahwa tingkat trauma kepala sangat tinggi yang diakibatkan sebagai akibat kurang kewaspadaan dari masing-masing individu. Dari semua kasus cedera kepala di Amerika Serikat 49% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (sepeda motor) dan jatuh merupakan penyebab ke dua (keperawatan kritis, Hudak & Gallo) serta dua kali lebih besar pada pria dibandingkan wanita sedangkan di Indonesia belum ada penelitian yang menunjukkan presentasi kematian yang diakibatkan oleh cedera kepala, tetapi dari pengamatan yang dilakukan banyak kasus cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

Cedera kepala ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala yang jelas sehingga masyarakat tidak langsung mencari bantuan medis, padahal sekecil apapun trauma di kepala bisa mengakibatkan gangguan fisik, mental bahkan kematian.

Untuk mengantisipasi keadaan di atas maka masyarakat harus diberi penyuluhan-penyuluhan untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap trauma kepala.

Peran dari berbagai pihak seperti kepolisian sangat penting karena kecelakaan terjadi biasanya didahului dengan pelanggaran lalu lintas, sehingga pendidikan, tata tertibdi jalan raya perlu ditingkatkan.

Oleh karena itu peran perawat tidak kalah pentingnya dalam penanganan trauma kepala karena perawat bisa melakukan penyuluhan maupun tindakan observasi untuk menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh cedera kepala.

B. Tujuan Penulisan 

Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:

1. Agar lebih memahami secara mendalam tentang trauma kapitis sehingga dapat memberi perawatan yang akurat pada pasien.

2. Memperoleh pengalaman nyata dan menghubungkan dengan teori yang telah didapat. 

C. Metode Penulisan 

Metode penulisan makalah ini menggunakan :

1. Studi kepustakaan dengan mempelajari literatur yang berhubungan dengan Trauma Kapitis.

2. Studi kasus yaitu dengan pengamatan langsung pada pasien trauma kapitis.

D. Sistematika Penulisan

Terdiri dari 5 bab yang diawali dengan kata pengantar dan daftar isi. Dalam Bab I memuat latar belakang, tujuan, metode dan sistematika penulisan. Bab II berisi tentang tujuan teoritis; konsep medik meliputo definisi, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, test diagnostik, terapi dan pengelolaan medik serta komplikasi. Sedangkan konsep asuhan keperawatan : pengkajian, diagnosa perawatan, perencanaan keperawatan dan perencanaan pulang. Bagian akhir bab II berisi tentang patoflowdiagram. Bab III pengamatan kasus, memuat tentang kasus yang diamati di lapangan dan pengkajian sampai evaluasi termasuk nilai laboratorium dan obat-obatan yang diberikan. Bab IV pembahasan kasus menghubungkan antara teori dan kasus yang diamati. Bab V berisi kesimpulan setelah mengamati pasien dilapangn dan teori. Bagian akhir dilampirkan daftar pustaka yang menjadi referansi dalam penyususnan makalah ini.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medik

I. Definisi

Trauma Capitis adalah cedera kepala yang menyebabkan kerusakan pada kulit kepala, tulang tengkorak dan pada otak. (Brunner and Suddarth Medikal Surgical Nursing).

II. Anatomi Fisiologi

Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.

Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).

Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:

1. Durameter

Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.

2. Araknoid 

Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.

3. Piamater

4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.

Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.

Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.

Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :

1. Cerebrum (otak besar)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.

2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :

• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan jantung.

• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.

• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.

• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks.

• Serebelum 

Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.

Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.

• Diensefalon

Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.

Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :

a. Talamus 

 Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).

 Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.

b. Hipotalamus 

Letak dibawah talamus 

 Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.

 Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).

 Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan haus.

c. Subtalamus

Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.

d. Epitalamus 

Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.

III. Etiologi 

a. Kecelakaan lalu lintas/industri

b. Jatuh

c. Benturan benda tajam/ tumpul

d. Trauma pada saat kelahiran

e. Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)

f. Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera deselerasi)

IV. Patofisiologi 

- Trauma kapitis menyebabkan cedera pada kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak. Cedera otak bisa berasal dari trauma langsung dan trauma tidak langsung pada kepala.

- Kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak.

- Riwayat kerusakan yang disebabkan oleh beberapa hal tergantung pada kekuatan yang menimpa.

Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras, bergerak, dengan demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan (counter coup) karena ada benturan keras ke otak maka bagian ini dapat merobek dan mengoyak jaringan, kerusakan diperhebat bila ada rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling keras mengalami kerusakan adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis dan bagian atas mesencefalon.

Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik berat disebabkan oleh reaksi jaringan terhadap cedera. Setiap kali jaringan mengalami cedera, responnya dapat mempengaruhi perubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel. Peningkatan suplay darah ke tempat cedera dan mobilisasi sel-sel untuk memperbaiki kerusakan sel. Neuron dan sel-sel fungsional dalam otak tergantung dari suplay nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan O2 dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila suplay terhenti. Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa tempat tertentu dalam otak.

V. Klasifikasi Trauma Capitis 

a. Luka/lecet pada kulit kepala yang paling sering terjadi, karena kulit kepala terdiri dari banyak pembuluh darah dengan kemampuan yang kurang, kebanyakan lukanya disertai dan bercampur dengan perdarahan komplikasi utama yang terjadi pada kulit kepala adalah infeksi.

b. Trauma Kapitis terdiri dari :

1) Trauma Kapitis Terbuka

Adalah suatu keadaan dimana tengkorak sudah fraktur dan bagian duramaternya terbuka dan tergores. Ada jenis fraktur kepala terbuka yang mengenai dasar tengkorak, yaitu fraktur basis kranii yang ditandai dengan :

a) Echymosis disekitar Os mastoideus

b) Hemotimpanum yaitu perdarahan yang keluar dari telinga.

c) Echymosis periorbital (black eyes) walaupun trauma tidak ada pada mata. 

d) Rinorrhea atau ottorhea

2) Trauma Kapitis Tertutup 

a) Concussion/commotio/memar

Adalah banyak cedera yang mengakibatkan kerusakan fungsi neurologi tanpa terjadinya kerusakan struktur, untuk sementara kehilangan kesadaran dalam beberapa menit atau 2-3 jam. Fenomena ini memerlukan pengawasan dan orientasi secara bertahap. Dapat juga disertai dengan pusing dan sakit kepala, karakteristik gejala commotio, sakit kepala, pusing, lelah, amnesia retrograde dan ketidakmampuan berkonsentrasi. 

b) Contusio 

Adalah cedera kepala yang termasuk didalamnya luka memar, perdarahan dan edema. Keadaan ini lebih serius daripada commotio serebri. Pasien dapat tidak sadar dalam waktu yang tidak tentu (2-3 jam, atau bulanan). Amnesia retrograde lebih berat dan jelas. Gejala neurologis, parese, cedera. connorio ini biasanya dapat terlihat pada lobus frontalis jika dilakukan lumbal funksi maka liquor serebrospinal hemoragic.

c) Laceratio Cerebri (trauma kapitis berat)

Adanya sobekan pada jaringan otak karena tekanan atau fraktur dan luka tusukan. Dapat terjadi perdarahan, hematoma dan edema cerebral. Akibat perdarahan dapat terjadi ketidaksadaran, hemiplegi dan dilatasi pupil, cerebral laceratio diklasifikasikan berdasarkan lokasi benturan yaitu :

Coup, counter coup lesi tidak langsung terjadi pada tempat pukulan melainkan terlihat pada bagian belakangnya.

VI. Tanda dan Gejala 

a. Commotio Cerebri

- Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit.

- Mual dan muntah

- Nyeri kepala (pusing)

- Nadi, suhu, TD menurun atau normal

b. Contosio Cerebri

- Tidak sadar lebih dari 10 menit

- Amnesia anterograde

- Mual dan muntah

- Penurunan tingkat kesadaran 

- Gejala neurologi, seperti parese

- LP berdarah

c. Laserasio Serebri

- Jaringan robek akibat fragmen taham

- Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bulan

- Kelumpuhan anggota gerak 

- Kelumpuhan saraf otak

VII. Test Diagnostik 

a. CT Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi adanya perdarahan, menentukan ukuran vertikel, pergeseran jaringan otak

b. MRI (Magnetik Resonance Imaging)

Sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontral

c. PET (Positron Emission Tomography) menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme otak.

d. Echoencephalograpi : melihat keberadaan dan berkembangnya gelombang patologis.

e. Fungsi lumbal/listernograpi : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.

f. X-ray : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang, pergeseran struktur dari garis tengah, adanya frakmen tulang.

g. Cek elektrolit darah : untuk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK.

h. Analisa Gas Darah : untuk mendeteksi jumlah ventilasi dan oksigenisasi 

i. EEG : untuk melihat aktifitas dan hantaran listrik di otak

j. Pneumoenchephalografi dengan memasukkan udara ke dalam ruangan otak apakah ada penyempitan.

k. Darah lengkap untuk mengetahui kekuatan hemoglobin dalam mengikat O2.

VIII. Therapi / Pengelolaan Medik 

Pengobatan yang diberikan pada pasien trauma kapitis :

1. Pengobatan konservatif

- Bedrest total di RS

- Antikonvulsan (anti kejang)

- Diuretik 

- Corticosteroid (mengurangi edema)

- Barbiturat (penenang)

- Antibiotik (mencegah infeksi)

- Analgetik (mengurangi rasa takut).

2. Tindakan observatif

- Observasi pernapasan

- Monitor tekanan intrakranial 

- Monitor cairan elektrolit

- Monitor tanda-tanda vital 

3. Tindakan operatif bila ada indikasi 

IX. Komplikasi 

Komplikasi yang dapat timbul pada pasien yang mengalami trauma kapitis yaitu:

a. Shock disebabkan karena banyaknya darah yang hilang atau rasa sakit hebat. Bila kehilangan lebih dari 50% darah dapat mengakibatkan kematian.

b. Peningkatan tekanan intrakranial, terjadi pada edema cerebri dan hematoma dalam tulang tengkorak.

c. Meningitis, terjadi bila ada luka di daerah otak yang ada hubungannya dengan luar.

d. Infeksi/kejang, terjadi bila disertai luka pada anggota badan atau adanya luka pada fraktur tulang tengkorak.

e. Edema pulmonal akibat dari cedera pada otak yang menyebabkan adanya peningkatan tekanan darah sistemik sebagai respon dari sistem saraf simpatis pada peningkatan TIK. Peningkatan vasokontriksi tubuh ini menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke paru-paru. Perubahan permeabilitas pembuluh darah paru berperan dalam proses memungkinkan cairan berpindah ke dalam alveolus. 

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pola pemeliharaan kesehatan dan persepsi kesehatan.

• Riwayat trauma saat ini dan benturan yang terjadi secara tidak sengaja.

• Fraktur atau terlepasnya persendian.

• Gangguan penglihatan 

• Kulit luka kepala/abrasi, perubahan warna (tanda-tanda trauma)

• Keluarnya cairan dari telinga dan hidung

• Gangguan kesadaran 

• Demam, perubahan suhu tubuh

b. Pola nutrisi metabolik

• Mual, muntah

• Sulit menelan 

c. Pola eliminasi 

• Inkontinensia atau retensi kandung kemih.

d. Pola aktivitas 

• Keadaan aktivitas : lemah, letih, lesu, kesadaran berubah, hemiparase, kelemahan koordinasi otot-otot kejang

• Keadaan pernapasan: apnea, hyperventilasi, suara napas stridor, rochi, wheezing.

e. Pola istirahat

• Pasien mengatakan intensitas sakit kepala yang tidak tetap dan lokasi sakit kepala.

f. Pola persepsi sensori kognitif

• Kehilangan kesadaran sementara.

• Pusing, pingsan

• Mati rasa pada ekstremitas

• Perubahan penglihatan: diplopia, tidak peka terhadap reflek cahaya, perubahan pupil, ketidakmampuan untuk melihat ke segala arah.

• Kehilangan rasa, bau, pendengaran dan selera

• Perubahan dalam kesadaran, koma.

• Perubahan status mental (perhatian, emosional, tingkah laku, ingatan, konsentrasi).

• Wajah tidak simetris

• Tidak ada reflek tendon

• Tidak mampu mengkoordinir otot-otot dan gerakan, kelumpuhan pada salah satu anggota gerak otot.

• Kehilangan indra perasa pada bagian tubuh.

• Kesulitan dalam memahami diri sendiri.

g. Pola persepsi dan konsep diri

• Adanya perubahan tingkah laku (halus dan dramatik).

• Kecemasan, lekas marah, mengingau, gelisah, bingung.

B.     KONSEP KEPERAWATAN  

NO	DATA	DIAGNOSA KEPRAWATAN	TUJUAN	RENCANA KEPERAWATAN	RASIONAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	DS : -      Klien mengatakan bengakak pada bagian kepala. -      Klien mengatakan nyeri/pusing di daerah kepala DO -      Ekspresi wajah meringis -      KU lemah DS : -      Klien mengatakan nyeri  di daerah kepala DO -      Ekspresi wajah meringis DS : -      Klien mengeluh sesak -      Klien mengeluh batuk berlendir DO : -      Klien nampak sesak -      Klien nampak menggunakan bantuan pernapasan -      Klien nampak batuk berdahak. DS : -      Klien mengeluh malas makan -      Klien mengeluh mual dan muntah DO : -      KU lemah -      Porsi makan tidak di habiskan DS : -      Klien mengeluh tidak dapat menggerakkan bagian tubuhnya -      Klien mengatakan aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat DO -      KU lemah -      Klien nampak bedrest total -      Aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat DS : -      Klien mengatakan tampak kemerahan pada bagian luka -      Klien mengatakan badannya panas DO : -      Ku lemah -      Tampak kemerahan pada bagian luka. -      S : 380C DS : -      Klien mengatakan bingung dimana dia sekarang berada -      Klien mengatakan tidak merespon tentang apa yang dikatkan orang sekitarnya. DO : -      Klien tampak sering mengalihkan perhatiannya. -      Terjadi disorientasi wktu,tempat,orang dan lingkungan pada klien. -      Terjadi perubahan kepribadian pada klien.	Perubahan Perubahn Perfusi Jaringan Otak b/d Adanya edema otak, hematom dan perdarahan Gangguan rasa nyaman nyeri kepala b/d kerusakan jaringan otak dan perdarahan serta meningkatnya tekanan intrakranial Ketidak efektifan jalan nafas b/d kerusakan neurovaskuler cedera pada pusat pernapasan otak. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan kemampuan untuk mencerna makanan akibat penurunan tingkat kesadaran. Keterbatasan mobilitas fisik b/d kelemahan dan penurunan kekuatan otot tubuh Resiko infeksi b/d trauma jaringan ruasknya kulit dan prosedur invasi Perubahan proses pikir b/d perubahan fisiologis / konflik psikologis.	Tidak terjadi perfusi jaringan serbral dan TTV dalam batas normal Kebuthan rasa nyaman  terpenuhi. Mempertahankan pola napas normal dan efektif. Kebutuhan nutrisi terpenuhi dan BB tetap dan tidak mengalami penurunan. Pasien dapat melakukan aktivitas fisik secara bertahap dan tidak terjadi kontraktur Tidak terjadi tanda-tanda infeksi, kemerahan, bengkak, dan peningkatan suhu tubuh. Mempertahankan kembali orientasi mental dan orientasi biasanya  dan berpartisipasi dalam aturan terapeutik.	1.   Kaji status neurologik secara teratur, respon membuka mata, dan respon motorik serta bandingkan dengan nilai standar. 2.   Monitor TTV tiap setengah sampai satu jam. 3.   Evaluasi ukuran pupil, raspon mata terhadap cahaya, pergerakan bola mata dan refleks kornea. 4.   Atur posisi kepala dan mengangkat kepala tempat tidur sesuai indikasi. 5.   Evaluasi keadaan pupil catat ukuran, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi terhadap cahaya. 6.   Penatalaksanaan pemberian Ø  Obat sesuai indikasi, cairan, & pemberian oksigen tambahan Ø  Pemeriksaan radiologi Ø  Rujuk ke perawatan yang lebih intensif Ø  Persiapan untuk pembedahan jika di perlukan. 1.     Kaji lokasi nyeri dan intesitasnya. 2.     Kaji TTV 3.     Ajarkan relaksasi serta napas dalam. 4.     Berikan posisi tidur datar tanpa bantal. 5.     Kolaborasi dengan dokter untuk pembaerian analgetik. 1.   Kaji frekuensi irama kedalaman pernapasan untuk mengetahui perlunya ventilasi mekanis. 2.   Auskultasi suara napas, perhatikan hipoventilasi dan adanya suara napas tambahan yang tidak normal. 3.   Lakukan pengisapan lendir (suction) ekstra hati-hati 10-15  detik dan mencatat karakter warna dan kekeruhan dari secret 4.   Kolaborasi : pemeriksaan radiologi ulang, analisa gas darah, fisioterapi dada jika ada indikasi. 1. Kaji kemampuan pasien untuk menelan dan mengunyah batuk dan mengatasi sekresi. 2. Auskultasi bising usus, cepat, adanya penurunan suara yang hiperaktif. 3. Timbang BB tiap hari atau sesuai dengan indikasi. 4.  Kolaborasi dengan ahli diet. 5.      Kolaborasi dengan dokter tentang prosedur respon yang lain ubtuk intake nutrisi. 1.   Kaji kemampuan fisik untuk untuk mengidentifikasi kekuatan otot / kelemahan anggota gerak. 2.   Kaji tingkat kemampuan mobilisasi. 3.   Bantu pasien melakukan latihan gerak aktif atau pasif pada semua ekstremitas untuk meminimalkan atrofi otot , meningkatkan sirkulasi membantu mencegah kontraktur. 4.      Atur posisi pasien setiap 2 jam untuk mengurangi penekanan pada bagian tubuh tertentu. 5.      Memberikan perawatan kulit, massage dan menjaga agar alat tenun tetap kering dan bersih. 6.      Kolaborasi dengan dokter fisioterapi dan pemberian obat relaksan otot dan anti spasmodik sesuai indikasi. 1.      Observasi TTV setiap 1-2 jam 2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. 3.      Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (spt : luka, bekas jahitan) daerah yang terpasang alat invasi(spt : infus) catat adanya inflamasi. 4.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik dan pemeriksaan laboratorium leukosit. 1.   Kaji rentng perhatian, kebingungan dan dan ansietas (kecemasan) pasien 2.    Beri penjelasan mengenai prosrdur-prosedur dan tekankan kembali penjelasan yang diberikan oleh sejawat lain beri informasi tentang proses penyakit yang ada hubungannya dengan gejala yang muncul. 3.    Terapkan komunikasi terapeutik / lingkungan terapeutik. 4.    Hindari meninggalkan pasien sendrian ketika mengalami agitasi, gelisa, atau berontak. 5.    Kolaborasi dangan dokter tentang program rehabilitasi sesuai indikasi.	1.   Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan tekanan intrakranial dan bermanfaat dalam menentukan loksi perluasan dan perkembangan kerusakan sistem sysraf pusat dan menentukan tingkat kesadaran. 2.   Untuk mengetahui intervensi selanjutnya. 3.   Reaksi pupil diatur oleh syaraf kranial okulamotor III dan berguna untuk apakah batang otak masih baik. 4.   Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah ke vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK. 5.   Reaksi pupil diatur oleh kranialokulomotor III dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. 6.   - untuk memaksimalkan O2 pada daerah arteri dan membantu pencegahan hipoksia - untuk melihat kembali tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( spt : atelektasis / bronkopnemonia ). 1.   Untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengivakuasi keefektifan dari terapi yang di berikan. 2.   Memudahkan intervensi selanjutnya. 3.   Diharapkan dapat terjadi relaksasi pada otot-otot sehingga suplay O2 kejaringan terpenuhi 4.   Mencegah terjadinya TIK 5.   Analgetik berfungsi memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidak dipersepsikan secara berlebihan. 1.   Perubahan menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak. 2.   Untuk mengetahui adanya infeksi paru. 3.   Pengisapan biasanya dilakukan jika pasien  koma atau immobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakea lebih dalam harus dilakukan ekstra hati-hati karena dapat menyebabkan/meningkatkan hipoksia yang menimbulakan vasokontriksi akan berpengaruh cukup besar pada perfusi serebral. 4.   Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi serebral atau menandakan terjadinya infeksi paru 1.      Untuk memudahkan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien terlindung dari aspirasi. 2.      Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baikpada kasus cedera kepala jadi bising usus membantu dan menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus. 3.      Mengevakuasi keefentifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. 4.      Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan nalori\nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang (trauma, penyakit jantung/masalah metabolisme. 5.      Makanan melalui selang mungkin di perlukan pada awal pemberian jika pasien mampu menelan makanan lunak atau setengah cair mungkin lebih mudah di berikan tanpa menimbulkan aspirasi. 1.   Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan di lakukan. 2.   Memudahkan intevensi selanjutnya. 3.   Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/posisi norman extremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. 4.   Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyeburan terhadap berat badan dan meningkatkan serkulasi pada seluruh tubuh jika ada harus di ubah posisinya secara teratur dan posisi dari daerah yang sakit hanya dalam jangka waktu yang sangat terbatas. 5.   Meningkatkan serkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya 6.   Menyeimbangkan tekanan jaringan meningkatkan serkulasi dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan. 1.   Memudahkan intervensi selanjutnya. 2.   Merupakan cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. 3.   Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. 4.   Terapi profilaktif di gunakan pada pasien yang mengalami trauma(perlukaan) atau setelah di lakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. 1.   Rentang perhatian / keterampilan untuk berkonsetrasi mungkin mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien. 2.   Kehilangan struktur internal (perubahan dalam memori, alasan dan kemampuan untuk membuat konseptual) menimbulkan ketakutan baik terhadap pengaruh proses yang tidak diketahui maupun referensi terhadap informasi. 3.   Menurunkan frustasi yang berhubungan dengan perubahan kemampuan / pola respon yang memanjang. 4.   Ansietas dapat mengakibatkan kehilangan kontrol dan meningkatkan kepanikan. Dukungan dapat memberikan keterangan yang menurunkan ansietas dan resiko terjadinya trauma 5.   Untuk mengatasi masalah, konsentrasi, memori, daya penilaian dan penyelesaian masalah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasan Sjahrir, Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta, 2004
2. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Universiti Press, Yogyakarta, 2005
3. Mahar Mardjono, Priguna Sidharta, Neurologi Klinis Dasar, dian Rakyat, Jakarta, 2004
4. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000
5. Robert L. Martuza, Telmo M. Aquino, Trauma dalam Manual of Neurologic Therapeutics With Essentials of Diagnosis, 3th ed, Litle Brown & Co, 2000