Trauma capitis (cedera kepala)

ASKEP TRAUMA CAPITIS (CEDERA KEPALA)

A. Latar Belakang 

Dengan berkembangnya teknologi di berbagai bidang kehidupan, tidak berarti bahwa resiko tinggi kecelakaan pada manusiapun tidak ada. Banyak kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari aktivitas sehari-hari. salah satu trauma yang memiliki tingkat resiko paling tinggi ialah resiko cedera kepala, karena sangat berkaitan erat dengan susunan saraf pusat yang berada di rongga kepala.

Data statistik menunjukkan bahwa tingkat trauma kepala sangat tinggi yang diakibatkan sebagai akibat kurang kewaspadaan dari masing-masing individu. Dari semua kasus cedera kepala di Amerika Serikat 49% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (sepeda motor) dan jatuh merupakan penyebab ke dua (keperawatan kritis, Hudak & Gallo) serta dua kali lebih besar pada pria dibandingkan wanita sedangkan di Indonesia belum ada penelitian yang menunjukkan presentasi kematian yang diakibatkan oleh cedera kepala, tetapi dari pengamatan yang dilakukan banyak kasus cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

Cedera kepala ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala yang jelas sehingga masyarakat tidak langsung mencari bantuan medis, padahal sekecil apapun trauma di kepala bisa mengakibatkan gangguan fisik, mental bahkan kematian.

Untuk mengantisipasi keadaan di atas maka masyarakat harus diberi penyuluhan-penyuluhan untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap trauma kepala.

Peran dari berbagai pihak seperti kepolisian sangat penting karena kecelakaan terjadi biasanya didahului dengan pelanggaran lalu lintas, sehingga pendidikan, tata tertibdi jalan raya perlu ditingkatkan.

Oleh karena itu peran perawat tidak kalah pentingnya dalam penanganan trauma kepala karena perawat bisa melakukan penyuluhan maupun tindakan observasi untuk menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh cedera kepala.

B. Tujuan Penulisan 

Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:

1. Agar lebih memahami secara mendalam tentang trauma kapitis sehingga dapat memberi perawatan yang akurat pada pasien.

2. Memperoleh pengalaman nyata dan menghubungkan dengan teori yang telah didapat. 

C. Metode Penulisan 

Metode penulisan makalah ini menggunakan :

1. Studi kepustakaan dengan mempelajari literatur yang berhubungan dengan Trauma Kapitis.

2. Studi kasus yaitu dengan pengamatan langsung pada pasien trauma kapitis.

D. Sistematika Penulisan

Terdiri dari 5 bab yang diawali dengan kata pengantar dan daftar isi. Dalam Bab I memuat latar belakang, tujuan, metode dan sistematika penulisan. Bab II berisi tentang tujuan teoritis; konsep medik meliputo definisi, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, test diagnostik, terapi dan pengelolaan medik serta komplikasi. Sedangkan konsep asuhan keperawatan : pengkajian, diagnosa perawatan, perencanaan keperawatan dan perencanaan pulang. Bagian akhir bab II berisi tentang patoflowdiagram. Bab III pengamatan kasus, memuat tentang kasus yang diamati di lapangan dan pengkajian sampai evaluasi termasuk nilai laboratorium dan obat-obatan yang diberikan. Bab IV pembahasan kasus menghubungkan antara teori dan kasus yang diamati. Bab V berisi kesimpulan setelah mengamati pasien dilapangn dan teori. Bagian akhir dilampirkan daftar pustaka yang menjadi referansi dalam penyususnan makalah ini.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medik

I. Definisi

Trauma Capitis adalah cedera kepala yang menyebabkan kerusakan pada kulit kepala, tulang tengkorak dan pada otak. (Brunner and Suddarth Medikal Surgical Nursing).

II. Anatomi Fisiologi

Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.

Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).

Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:

1. Durameter

Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.

2. Araknoid 

Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.

3. Piamater

4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.

Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.

Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.

Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :

1. Cerebrum (otak besar)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.

2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :

• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan jantung.

• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.

• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.

• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks.

• Serebelum 

Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.

Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.

• Diensefalon

Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.

Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :

a. Talamus 

 Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).

 Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.

b. Hipotalamus 

Letak dibawah talamus 

 Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.

 Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).

 Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan haus.

c. Subtalamus

Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.

d. Epitalamus 

Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.

III. Etiologi 

a. Kecelakaan lalu lintas/industri

b. Jatuh

c. Benturan benda tajam/ tumpul

d. Trauma pada saat kelahiran

e. Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)

f. Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera deselerasi)

IV. Patofisiologi 

- Trauma kapitis menyebabkan cedera pada kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak. Cedera otak bisa berasal dari trauma langsung dan trauma tidak langsung pada kepala.

- Kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak.

- Riwayat kerusakan yang disebabkan oleh beberapa hal tergantung pada kekuatan yang menimpa.

Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras, bergerak, dengan demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan (counter coup) karena ada benturan keras ke otak maka bagian ini dapat merobek dan mengoyak jaringan, kerusakan diperhebat bila ada rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling keras mengalami kerusakan adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis dan bagian atas mesencefalon.

Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik berat disebabkan oleh reaksi jaringan terhadap cedera. Setiap kali jaringan mengalami cedera, responnya dapat mempengaruhi perubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel. Peningkatan suplay darah ke tempat cedera dan mobilisasi sel-sel untuk memperbaiki kerusakan sel. Neuron dan sel-sel fungsional dalam otak tergantung dari suplay nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan O2 dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila suplay terhenti. Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa tempat tertentu dalam otak.

V. Klasifikasi Trauma Capitis 

a. Luka/lecet pada kulit kepala yang paling sering terjadi, karena kulit kepala terdiri dari banyak pembuluh darah dengan kemampuan yang kurang, kebanyakan lukanya disertai dan bercampur dengan perdarahan komplikasi utama yang terjadi pada kulit kepala adalah infeksi.

b. Trauma Kapitis terdiri dari :

1) Trauma Kapitis Terbuka

Adalah suatu keadaan dimana tengkorak sudah fraktur dan bagian duramaternya terbuka dan tergores. Ada jenis fraktur kepala terbuka yang mengenai dasar tengkorak, yaitu fraktur basis kranii yang ditandai dengan :

a) Echymosis disekitar Os mastoideus

b) Hemotimpanum yaitu perdarahan yang keluar dari telinga.

c) Echymosis periorbital (black eyes) walaupun trauma tidak ada pada mata. 

d) Rinorrhea atau ottorhea

2) Trauma Kapitis Tertutup 

a) Concussion/commotio/memar

Adalah banyak cedera yang mengakibatkan kerusakan fungsi neurologi tanpa terjadinya kerusakan struktur, untuk sementara kehilangan kesadaran dalam beberapa menit atau 2-3 jam. Fenomena ini memerlukan pengawasan dan orientasi secara bertahap. Dapat juga disertai dengan pusing dan sakit kepala, karakteristik gejala commotio, sakit kepala, pusing, lelah, amnesia retrograde dan ketidakmampuan berkonsentrasi. 

b) Contusio 

Adalah cedera kepala yang termasuk didalamnya luka memar, perdarahan dan edema. Keadaan ini lebih serius daripada commotio serebri. Pasien dapat tidak sadar dalam waktu yang tidak tentu (2-3 jam, atau bulanan). Amnesia retrograde lebih berat dan jelas. Gejala neurologis, parese, cedera. connorio ini biasanya dapat terlihat pada lobus frontalis jika dilakukan lumbal funksi maka liquor serebrospinal hemoragic.

c) Laceratio Cerebri (trauma kapitis berat)

Adanya sobekan pada jaringan otak karena tekanan atau fraktur dan luka tusukan. Dapat terjadi perdarahan, hematoma dan edema cerebral. Akibat perdarahan dapat terjadi ketidaksadaran, hemiplegi dan dilatasi pupil, cerebral laceratio diklasifikasikan berdasarkan lokasi benturan yaitu :

Coup, counter coup lesi tidak langsung terjadi pada tempat pukulan melainkan terlihat pada bagian belakangnya.

VI. Tanda dan Gejala 

a. Commotio Cerebri

- Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit.

- Mual dan muntah

- Nyeri kepala (pusing)

- Nadi, suhu, TD menurun atau normal

b. Contosio Cerebri

- Tidak sadar lebih dari 10 menit

- Amnesia anterograde

- Mual dan muntah

- Penurunan tingkat kesadaran 

- Gejala neurologi, seperti parese

- LP berdarah

c. Laserasio Serebri

- Jaringan robek akibat fragmen taham

- Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bulan

- Kelumpuhan anggota gerak 

- Kelumpuhan saraf otak

VII. Test Diagnostik 

a. CT Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi adanya perdarahan, menentukan ukuran vertikel, pergeseran jaringan otak

b. MRI (Magnetik Resonance Imaging)

Sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontral

c. PET (Positron Emission Tomography) menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme otak.

d. Echoencephalograpi : melihat keberadaan dan berkembangnya gelombang patologis.

e. Fungsi lumbal/listernograpi : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.

f. X-ray : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang, pergeseran struktur dari garis tengah, adanya frakmen tulang.

g. Cek elektrolit darah : untuk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK.

h. Analisa Gas Darah : untuk mendeteksi jumlah ventilasi dan oksigenisasi 

i. EEG : untuk melihat aktifitas dan hantaran listrik di otak

j. Pneumoenchephalografi dengan memasukkan udara ke dalam ruangan otak apakah ada penyempitan.

k. Darah lengkap untuk mengetahui kekuatan hemoglobin dalam mengikat O2.

VIII. Therapi / Pengelolaan Medik 

Pengobatan yang diberikan pada pasien trauma kapitis :

1. Pengobatan konservatif

- Bedrest total di RS

- Antikonvulsan (anti kejang)

- Diuretik 

- Corticosteroid (mengurangi edema)

- Barbiturat (penenang)

- Antibiotik (mencegah infeksi)

- Analgetik (mengurangi rasa takut).

2. Tindakan observatif

- Observasi pernapasan

- Monitor tekanan intrakranial 

- Monitor cairan elektrolit

- Monitor tanda-tanda vital 

3. Tindakan operatif bila ada indikasi 

IX. Komplikasi 

Komplikasi yang dapat timbul pada pasien yang mengalami trauma kapitis yaitu:

a. Shock disebabkan karena banyaknya darah yang hilang atau rasa sakit hebat. Bila kehilangan lebih dari 50% darah dapat mengakibatkan kematian.

b. Peningkatan tekanan intrakranial, terjadi pada edema cerebri dan hematoma dalam tulang tengkorak.

c. Meningitis, terjadi bila ada luka di daerah otak yang ada hubungannya dengan luar.

d. Infeksi/kejang, terjadi bila disertai luka pada anggota badan atau adanya luka pada fraktur tulang tengkorak.

e. Edema pulmonal akibat dari cedera pada otak yang menyebabkan adanya peningkatan tekanan darah sistemik sebagai respon dari sistem saraf simpatis pada peningkatan TIK. Peningkatan vasokontriksi tubuh ini menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke paru-paru. Perubahan permeabilitas pembuluh darah paru berperan dalam proses memungkinkan cairan berpindah ke dalam alveolus. 

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pola pemeliharaan kesehatan dan persepsi kesehatan.

• Riwayat trauma saat ini dan benturan yang terjadi secara tidak sengaja.

• Fraktur atau terlepasnya persendian.

• Gangguan penglihatan 

• Kulit luka kepala/abrasi, perubahan warna (tanda-tanda trauma)

• Keluarnya cairan dari telinga dan hidung

• Gangguan kesadaran 

• Demam, perubahan suhu tubuh

b. Pola nutrisi metabolik

• Mual, muntah

• Sulit menelan 

c. Pola eliminasi 

• Inkontinensia atau retensi kandung kemih.

d. Pola aktivitas 

• Keadaan aktivitas : lemah, letih, lesu, kesadaran berubah, hemiparase, kelemahan koordinasi otot-otot kejang

• Keadaan pernapasan: apnea, hyperventilasi, suara napas stridor, rochi, wheezing.

e. Pola istirahat

• Pasien mengatakan intensitas sakit kepala yang tidak tetap dan lokasi sakit kepala.

f. Pola persepsi sensori kognitif

• Kehilangan kesadaran sementara.

• Pusing, pingsan

• Mati rasa pada ekstremitas

• Perubahan penglihatan: diplopia, tidak peka terhadap reflek cahaya, perubahan pupil, ketidakmampuan untuk melihat ke segala arah.

• Kehilangan rasa, bau, pendengaran dan selera

• Perubahan dalam kesadaran, koma.

• Perubahan status mental (perhatian, emosional, tingkah laku, ingatan, konsentrasi).

• Wajah tidak simetris

• Tidak ada reflek tendon

• Tidak mampu mengkoordinir otot-otot dan gerakan, kelumpuhan pada salah satu anggota gerak otot.

• Kehilangan indra perasa pada bagian tubuh.

• Kesulitan dalam memahami diri sendiri.

g. Pola persepsi dan konsep diri

• Adanya perubahan tingkah laku (halus dan dramatik).

• Kecemasan, lekas marah, mengingau, gelisah, bingung.

B.     KONSEP KEPERAWATAN  

NO	DATA	DIAGNOSA KEPRAWATAN	TUJUAN	RENCANA KEPERAWATAN	RASIONAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	DS : -      Klien mengatakan bengakak pada bagian kepala. -      Klien mengatakan nyeri/pusing di daerah kepala DO -      Ekspresi wajah meringis -      KU lemah DS : -      Klien mengatakan nyeri  di daerah kepala DO -      Ekspresi wajah meringis DS : -      Klien mengeluh sesak -      Klien mengeluh batuk berlendir DO : -      Klien nampak sesak -      Klien nampak menggunakan bantuan pernapasan -      Klien nampak batuk berdahak. DS : -      Klien mengeluh malas makan -      Klien mengeluh mual dan muntah DO : -      KU lemah -      Porsi makan tidak di habiskan DS : -      Klien mengeluh tidak dapat menggerakkan bagian tubuhnya -      Klien mengatakan aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat DO -      KU lemah -      Klien nampak bedrest total -      Aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat DS : -      Klien mengatakan tampak kemerahan pada bagian luka -      Klien mengatakan badannya panas DO : -      Ku lemah -      Tampak kemerahan pada bagian luka. -      S : 380C DS : -      Klien mengatakan bingung dimana dia sekarang berada -      Klien mengatakan tidak merespon tentang apa yang dikatkan orang sekitarnya. DO : -      Klien tampak sering mengalihkan perhatiannya. -      Terjadi disorientasi wktu,tempat,orang dan lingkungan pada klien. -      Terjadi perubahan kepribadian pada klien.	Perubahan Perubahn Perfusi Jaringan Otak b/d Adanya edema otak, hematom dan perdarahan Gangguan rasa nyaman nyeri kepala b/d kerusakan jaringan otak dan perdarahan serta meningkatnya tekanan intrakranial Ketidak efektifan jalan nafas b/d kerusakan neurovaskuler cedera pada pusat pernapasan otak. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan kemampuan untuk mencerna makanan akibat penurunan tingkat kesadaran. Keterbatasan mobilitas fisik b/d kelemahan dan penurunan kekuatan otot tubuh Resiko infeksi b/d trauma jaringan ruasknya kulit dan prosedur invasi Perubahan proses pikir b/d perubahan fisiologis / konflik psikologis.	Tidak terjadi perfusi jaringan serbral dan TTV dalam batas normal Kebuthan rasa nyaman  terpenuhi. Mempertahankan pola napas normal dan efektif. Kebutuhan nutrisi terpenuhi dan BB tetap dan tidak mengalami penurunan. Pasien dapat melakukan aktivitas fisik secara bertahap dan tidak terjadi kontraktur Tidak terjadi tanda-tanda infeksi, kemerahan, bengkak, dan peningkatan suhu tubuh. Mempertahankan kembali orientasi mental dan orientasi biasanya  dan berpartisipasi dalam aturan terapeutik.	1.   Kaji status neurologik secara teratur, respon membuka mata, dan respon motorik serta bandingkan dengan nilai standar. 2.   Monitor TTV tiap setengah sampai satu jam. 3.   Evaluasi ukuran pupil, raspon mata terhadap cahaya, pergerakan bola mata dan refleks kornea. 4.   Atur posisi kepala dan mengangkat kepala tempat tidur sesuai indikasi. 5.   Evaluasi keadaan pupil catat ukuran, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi terhadap cahaya. 6.   Penatalaksanaan pemberian Ø  Obat sesuai indikasi, cairan, & pemberian oksigen tambahan Ø  Pemeriksaan radiologi Ø  Rujuk ke perawatan yang lebih intensif Ø  Persiapan untuk pembedahan jika di perlukan. 1.     Kaji lokasi nyeri dan intesitasnya. 2.     Kaji TTV 3.     Ajarkan relaksasi serta napas dalam. 4.     Berikan posisi tidur datar tanpa bantal. 5.     Kolaborasi dengan dokter untuk pembaerian analgetik. 1.   Kaji frekuensi irama kedalaman pernapasan untuk mengetahui perlunya ventilasi mekanis. 2.   Auskultasi suara napas, perhatikan hipoventilasi dan adanya suara napas tambahan yang tidak normal. 3.   Lakukan pengisapan lendir (suction) ekstra hati-hati 10-15  detik dan mencatat karakter warna dan kekeruhan dari secret 4.   Kolaborasi : pemeriksaan radiologi ulang, analisa gas darah, fisioterapi dada jika ada indikasi. 1. Kaji kemampuan pasien untuk menelan dan mengunyah batuk dan mengatasi sekresi. 2. Auskultasi bising usus, cepat, adanya penurunan suara yang hiperaktif. 3. Timbang BB tiap hari atau sesuai dengan indikasi. 4.  Kolaborasi dengan ahli diet. 5.      Kolaborasi dengan dokter tentang prosedur respon yang lain ubtuk intake nutrisi. 1.   Kaji kemampuan fisik untuk untuk mengidentifikasi kekuatan otot / kelemahan anggota gerak. 2.   Kaji tingkat kemampuan mobilisasi. 3.   Bantu pasien melakukan latihan gerak aktif atau pasif pada semua ekstremitas untuk meminimalkan atrofi otot , meningkatkan sirkulasi membantu mencegah kontraktur. 4.      Atur posisi pasien setiap 2 jam untuk mengurangi penekanan pada bagian tubuh tertentu. 5.      Memberikan perawatan kulit, massage dan menjaga agar alat tenun tetap kering dan bersih. 6.      Kolaborasi dengan dokter fisioterapi dan pemberian obat relaksan otot dan anti spasmodik sesuai indikasi. 1.      Observasi TTV setiap 1-2 jam 2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. 3.      Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (spt : luka, bekas jahitan) daerah yang terpasang alat invasi(spt : infus) catat adanya inflamasi. 4.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik dan pemeriksaan laboratorium leukosit. 1.   Kaji rentng perhatian, kebingungan dan dan ansietas (kecemasan) pasien 2.    Beri penjelasan mengenai prosrdur-prosedur dan tekankan kembali penjelasan yang diberikan oleh sejawat lain beri informasi tentang proses penyakit yang ada hubungannya dengan gejala yang muncul. 3.    Terapkan komunikasi terapeutik / lingkungan terapeutik. 4.    Hindari meninggalkan pasien sendrian ketika mengalami agitasi, gelisa, atau berontak. 5.    Kolaborasi dangan dokter tentang program rehabilitasi sesuai indikasi.	1.   Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan tekanan intrakranial dan bermanfaat dalam menentukan loksi perluasan dan perkembangan kerusakan sistem sysraf pusat dan menentukan tingkat kesadaran. 2.   Untuk mengetahui intervensi selanjutnya. 3.   Reaksi pupil diatur oleh syaraf kranial okulamotor III dan berguna untuk apakah batang otak masih baik. 4.   Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah ke vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK. 5.   Reaksi pupil diatur oleh kranialokulomotor III dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. 6.   - untuk memaksimalkan O2 pada daerah arteri dan membantu pencegahan hipoksia - untuk melihat kembali tanda-tanda komplikasi yang berkembang ( spt : atelektasis / bronkopnemonia ). 1.   Untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengivakuasi keefektifan dari terapi yang di berikan. 2.   Memudahkan intervensi selanjutnya. 3.   Diharapkan dapat terjadi relaksasi pada otot-otot sehingga suplay O2 kejaringan terpenuhi 4.   Mencegah terjadinya TIK 5.   Analgetik berfungsi memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidak dipersepsikan secara berlebihan. 1.   Perubahan menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak. 2.   Untuk mengetahui adanya infeksi paru. 3.   Pengisapan biasanya dilakukan jika pasien  koma atau immobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakea lebih dalam harus dilakukan ekstra hati-hati karena dapat menyebabkan/meningkatkan hipoksia yang menimbulakan vasokontriksi akan berpengaruh cukup besar pada perfusi serebral. 4.   Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi serebral atau menandakan terjadinya infeksi paru 1.      Untuk memudahkan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien terlindung dari aspirasi. 2.      Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baikpada kasus cedera kepala jadi bising usus membantu dan menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus. 3.      Mengevakuasi keefentifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. 4.      Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan nalori\nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang (trauma, penyakit jantung/masalah metabolisme. 5.      Makanan melalui selang mungkin di perlukan pada awal pemberian jika pasien mampu menelan makanan lunak atau setengah cair mungkin lebih mudah di berikan tanpa menimbulkan aspirasi. 1.   Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan di lakukan. 2.   Memudahkan intevensi selanjutnya. 3.   Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi/posisi norman extremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. 4.   Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyeburan terhadap berat badan dan meningkatkan serkulasi pada seluruh tubuh jika ada harus di ubah posisinya secara teratur dan posisi dari daerah yang sakit hanya dalam jangka waktu yang sangat terbatas. 5.   Meningkatkan serkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya 6.   Menyeimbangkan tekanan jaringan meningkatkan serkulasi dan membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan. 1.   Memudahkan intervensi selanjutnya. 2.   Merupakan cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. 3.   Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. 4.   Terapi profilaktif di gunakan pada pasien yang mengalami trauma(perlukaan) atau setelah di lakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. 1.   Rentang perhatian / keterampilan untuk berkonsetrasi mungkin mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien. 2.   Kehilangan struktur internal (perubahan dalam memori, alasan dan kemampuan untuk membuat konseptual) menimbulkan ketakutan baik terhadap pengaruh proses yang tidak diketahui maupun referensi terhadap informasi. 3.   Menurunkan frustasi yang berhubungan dengan perubahan kemampuan / pola respon yang memanjang. 4.   Ansietas dapat mengakibatkan kehilangan kontrol dan meningkatkan kepanikan. Dukungan dapat memberikan keterangan yang menurunkan ansietas dan resiko terjadinya trauma 5.   Untuk mengatasi masalah, konsentrasi, memori, daya penilaian dan penyelesaian masalah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasan Sjahrir, Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta, 2004
2. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Universiti Press, Yogyakarta, 2005
3. Mahar Mardjono, Priguna Sidharta, Neurologi Klinis Dasar, dian Rakyat, Jakarta, 2004
4. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000
5. Robert L. Martuza, Telmo M. Aquino, Trauma dalam Manual of Neurologic Therapeutics With Essentials of Diagnosis, 3th ed, Litle Brown & Co, 2000